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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – La “Doppia diagnosi” vantaggi o limiti nella prassi operativa ?
Rivista di Arti Terapie e Neuroscienze / la doppia diagnosi vantaggi o limiti nella prassi operativa

DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – La “Doppia diagnosi” vantaggi o limiti nella prassi operativa ?

“Da almeno vent’anni si è diffusa una precisa consapevolezza sull’importanza che la comorbidità psichiatrica nelle tossicodipendenze (altresì detta “doppia diagnosi”) – cioé la copresenza di disturbi psichici e di disagio psicologico in questi pazienti – riveste in relazione alla salute della popolazione generale”.

Queste affermazioni della Società italiana per lo studio dei comportamenti di Abuso e Dipendenza (SICAD, ora SIP.Dip) appaiono sul sito internet www. doppiadiagnosi. it assieme ad una serie di considerazioni riguardanti:

  • una “vasta mole di evidenze” a proposito di un problema poco riconosciuto anche da parte dei Servizi che se ne occupano (SerT e Comunità Terapeutiche);
  • pazienti in carico ai Servizi Psichiatrici che, sempre più spesso, “incontrano” le sostanze;
  • trattamenti non adeguatamente condotti dal punto di vista terapeutico

Una questione fondamentale
Perché se della questione “doppia diagnosi” esiste una precisa consapevolezza (accompagnata da una vasta mole di evidenze) da almeno vent’ anni … il paziente continua ad essere trattato non adeguatamente dal punto di vista terapeutico?
A mio avviso non esiste un’unica causa: è un insieme di concause a produrre questo tipo di risultato.
In un passato relativamente recente, le parole d’ordine ben presenti attorno all’intervento sulle dipendenze patologiche erano “non medicalizzare” e, ancor di più, “non psichiatrizzare”. Oggi, queste espressioni, vengono utilizzate meno frequentemente ma le conseguenze dei concetti che sottendevano sono ancora vive. La nascita del sistema di intervento sulle tossicodipendenze avviene in un clima culturale contemporaneo, ed anche culturalmente attiguo, a quello dell’anti-psichiatria. I Servizi Tossicodipendenze, inoltre, vengono costruiti assieme alle prime Unità Sanitarie Locali: luoghi dove si sarebbe voluto rendere territoriale e direttamente controllabile dai (rappresentanti dei) cittadini la gestione della salute sottraendola al potere degli Ospedali. Non per nulla, ancor oggi, in Italia non esistono, di norma, reparti ospedalieri dedicati al trattamento delle dipendenze ed i SERT sono, per definizione, territoriali.
E esistita una vera e propria frattura nei diversi ambiti del curare, tra loro e con quelli propri del prendersi cura. Talvolta ciò ha compromesso la possibilità di intervenire nel modo più adeguato possibile su situazioni che avrebbero richiesto, logicamente, un continuo di azione. Il trattamento delle dipendenze oggi si svolge, di fatto, all’interno di un duopolio: SERT – Comunità che ha cercato di “bilanciare”, senza mai riuscirci completamente, il concetto del “prendersi cura” dal punto di vista educativo con quello del “curare” dal punto di vista clinico.
In diversi ambiti, compresi quelli sanitari, la tossicodipendenza da sostanze illegali viene considerata come un problema non medico. Anche se raramente viene esplicitato in modo diretto, la tossicodipendenza è equiparata ad un vizio, più che ad una malattia. Un atteggiamento differente viene conservato, invece, in ambito alcologico che risente di un substrato culturale più collegato alla attività clinica ed a specialità ospedaliere.
Il mandato sociale al Sistema di intervento sulle tossicodipendenze è sempre stato ambiguo: molto più indirizzato al contenere i problemi sociali e, forse, le persone che li provocavano, piuttosto che a curare e, possibilmente, a guarire. E anche per questa ragione che i sistemi di monitoraggio sono stati indirizzati soprattutto alla verifica del numero dei soggetti in trattamento mentre altri parametri e modelli di valutazione atti a misurare l’efficacia dell’azione (e non solo l’efficienza) sono ancora in stato embrionale oppure sono legati ad iniziative spontanee, locali, sperimentali o, comunque, ancora non consolidate. Evidentemente la misura dell’efficacia degli interventi non avrebbe potuto prescindere da sistemi diagnostici validati e confrontabili.
La diagnosi e la prognosi non sono soltanto uno strumento di lavoro e di scambio di informazioni tra tecnici, ma rappresentano anche un qualcosa di dovuto al paziente. Per una serie di motivi diversi, nel nostro Paese, le associazioni di persone in cura con problemi di abuso di sostanze o non ci sono o hanno scarsa voce in capitolo: i diritti dei pazienti, quindi, sono poco tutelati.
L’insieme delle concause sopra esposte contribuisce alla costruzione di un sistema di intervento sulle tossicodipendenze che, di fronte ad una patologia definita cronica e con tendenza alla recidiva, in presenza di un mandato generale contenitivo, rimane in un ambiguo equilibrio ai margini della clinica. In questo tipo di situazione, non potendo o volendo trovare misure della propria azione, finisce per giustificare la sua esistenza soprattutto in base alla propria efficienza e non in base alla misura della propria efficacia. Contemporaneamente, sistemi attigui – come quello psichiatrico – se da una parte individuano l’inadeguatezza dei trattamenti forniti a pazienti “doppia diagnosi”, dall’altra faticano a proporre e a costruire collaborazioni per la costruzione di modelli di intervento adeguati. Nella nostra cultura il “paziente doppia diagnosi” tende a diventare … di competenza altrui … specialmente quando la “doppia diagnosi” è dichiarata! La situazione peggiora se il paziente si presenta in un momento di particolare crisi o quando è un minore.

Nuovi orizzonti
Nonostante i presupposti, l’intenso interesse che si sta sviluppando attorno al tema “doppia diagnosi” potrebbe essere un segno particolarmente positivo. Il nostro sistema di intervento, superata una situazione di relativa “giovinezza” (dove era privilegiata l’azione al pensiero, ma all’interno di una visione dell’azione determinata esternamente), potrebbe essere pronto per un salto evolutivo. Potrebbe, cioè, aver maturato le condizioni per il raggiungimento di una propria identità nuova attraverso un processo di sintesi tra discipline e approcci culturali differenti con il recupero di un mandato sociale meno ambiguo. In questa ipotesi, il progressivo aumento delle conoscenze, il valore aggiunto delle parziali sinergie sviluppate e l’energia liberata dalle contrapposizioni interne al sistema, avrebbero permesso, nel tempo, una equilibrata e progressiva percezione e comprensione della complessità di un problema e dei limiti dell’attuale intervento. L’interesse per la doppia diagnosi, quindi, potrebbe essere nletto come parte di un più generale rinnovato interesse per la clinica, cioè per il curare assieme al prendersi cura all’interno di una situazione culturale ed operativa determinata dal sistema stesso e non come conseguenza di emergenze socio-politiche.
Ci si muove, finalmente, verso nuovi orizzonti attraverso territori (un diverso ruolo e diverse sinergie tra Pubblico e Privato Sociale, ad esempio) ancora da scoprire. Si tratta di una esplorazione interessante che naturalmente può presentare anche alcuni pericoli da non sottovalutare.

La “doppia terapia”… chi, dove, quando, come?
Il tema “doppia diagnosi” , ad esempio, sembra effettivamente interessare molto e potrebbe essere un interesse positivo ma, per ora, pare polarizzarsi soprattutto all’interno di due ambiti principali: parte della Psichiatria ed alcune Comunità Terapeutiche. Si realizza così (apparentemente) un’alleanza tra ambito clinico-terapeutico ed ambito socio-educativo che sembravano in competizione. Stranamente, però, il tema appare meno “caldo” all’ interno dei Servizi che, ad oggi, hanno in carico il maggior numero delle persone che manifestano problemi di dipendenza e di abuso di sostanze: i SERT.
Al momento, perciò, è difficile valutare quali orizzonti potrebbero aprirsi di conseguenza anche perché, come dicevo, la strada della costruzione di nuovi ruoli e sinergie è stata aperta ma deve essere ancora esplorata. Così come stanno le cose, oggi, quando si parla di Centri per il trattamento di pazienti doppia diagnosi, ci si riferisce principalmente a strutture residenziali quasi come se chi è “affetto da doppia diagnosi” dovesse … essere mandato da qualche parte … anziché essere curato lì dove si trova. Probabilmente è sottinteso che una adeguata assistenza, non solo un processo diagnostico, venga attuata anche a livello territoriale: ma da parte di chi?
Mentre alcune Regioni si apprestano ad accreditare strutture e prestazioni mi sembra che si rimanga un po’ troppo ancorati al concetto di (doppia) diagnosi e si faccia ancora fatica a parlare di prognosi e trattamento. La gestione della crisi psichiatrica ed il trattamento psichiatrico parallelo al trattamento della dipendenza richiedono risorse, organizzazione, preparazione e capacità che rappresentano un costo aggiuntivo notevole e, sino ad oggi, ancora sottovalutato. Un intervento corretto e dedicato non può che basarsi su di una rete costituita da più elementi (ambulatoriali, ospedalieri, residenziali) con diversi gradi di specializzazione ed buon collegamento tra loro. Questa rete, oggi, non esiste.
La mia preoccupazione è che il sistema di intervento sia sempre più consapevole e tecnicamente pronto ad un salto qualitativo ma che a livello programmatorio non si possa o non si voglia investire in questa direzione.
Le ragioni potrebbero essere banali:

  • mancanza effettiva di risorse aggiuntive spendibili in questo settore (contenimento della spesa pubblica);
  • individuazione di questo settore come non prioritario;
  • priorità verso un mandato contenitivo del problema sociale rispetto ad un mandato terapeutico individuale (connesso anche alla convinzione sufficientemente diffusa che la tossicodipendenza non sia una patologia e che, quindi, non sia curabile clinicamente).

La diagnosi, in generale, e la diagnosi di comorbidità, in particolare, possono dunque essere la chiave di volta per costruire un salto di qualità nell’intervento nel settore delle dipendenze patologiche che, ormai, pare necessario. Tuttavia la diagnosi deve essere utilizzata per quello che è: la parte di un processo clinico complesso che deve coinvolgere chi vi è sottoposto. Se questo processo non si sviluppa, affrontando le complessità che gli sono proprie, il risultato rimane esclusivamente un controproducente etichettamento.
In molti Servizi Territoriali ci accorgiamo che processi diagnostici validati ed alla portata di chi in questi Servizi opera, non vengono applicati nella prassi operativa o, almeno, non vengono riportati nelle documentazioni dei singoli casi, quasi come se non fosse necessario comunicarli e utilizzarli. Anche dopo corsi di formazione di buon livello l’utilizzo di strumenti diagnostici sembra diventare quasi un’esercitazione intellettuale o un momento di ricerca scientifica piuttosto che uno strumento di lavoro.
Perché? E possibile pensare che la non applicazione di strumenti diagnostici perfezionati e disponibili abbia a che fare (più o meno consciamente) con la consapevolezza di non potere applicare programmi di trattamento adeguati a quanto diagnosticato per mancanza di risorse di diverso genere e della conseguente possibilità di realizzare setting adeguati? L’ipotesi è inquietante ma potrebbe anche spiegare il perché della questione fondamentale posta all’inizio: della “doppia diagnosi” esiste una precisa consapevolezza (accompagnata da una vasta mole di evidenze) da almeno vent’ anni ma il paziente continua ad essere trattato non adeguatamente dal punto di vista terapeutico.

Un meccanismo vizioso
Ciò, naturalmente, genera un meccanismo vizioso. La mancanza di esperienza condivisa, confronto, comunicazione e utilizzo della diagnosi come strumento decisionale nella prassi operativa clinica, finisce per rendere il processo diagnostico meno attendibile, meno valido e, soprattutto, difficilmente perfezionabile. Addirittura il concetto di doppia diagnosi rischia di essere utilizzato come una vera e propria diagnosi (quel paziente è un “doppia diagnosi”) avvitandosi su di sé in un atteggiamento mentale che chiude possibilità anziché aprirne. In mancanza di diagnosi la dimostrazione della appropriatezza e dell’efficacia di un trattamento terapeutico diventa impossibile. Ciò finisce per colludere con un mandato contenitivo — quantitativo e per convincere il programmatore della inutilità di investire ulteriori risorse in processi terapeutici più sofisticati in mancanza di risultati dimostrabili. I gestori delle Unità di Offerta, in carenza di risorse, sono stimolati a sostituire alle capacità cliniche capacità contenitive perché meno onerose. Ciò rende inutili processi diagnostici. I programmi terapeutici continuano ad essere inadeguati.

Giochi di “ruoIo”
Ecco un gioco di ruolo percorribile in questa situazione:
– ricorrere ai trattamenti Residenziali in Comunità per doppia diagnosi solo per una non capacità (o volontà) di organizzare anche territorialmente setting idonei alla cura di pazienti complessi;
– concludere, di conseguenza, che i pazienti “doppia diagnosi” possono essere curati solo in Comunità;
– non fornire alle Comunità risorse idonee per sviluppare interventi complessi e non pretendere standard adeguati alla complessità dei casi;
– mantenere i pazienti in strutture residenziali.

Appropriarsi della complessità… e dichiararla!
Ritorniamo ad un argomento primario di questa trattazione.
La diagnosi psichiatrica connessa all’abuso di sostanze pone una importante questione: in quali condizioni del soggetto e in quale setting ambientale sia effettivamente attuabile

In presenza di sintomi psichiatrici e uso di sostanze, infatti, si possono ipotizzare le seguenti condizioni:

  • l’astinenza, l’intossicazione acuta o cronica possono sfociare in un sintomo psichico o in un vero e proprio Disturbo mentale: scompariranno, anche senza trattamento, dopo alcune settimane di non uso della sostanza o delle sostanze che ne sono origine;
  • esiste un sintomo psichico che perdura nonostante l’astensione dall’uso di sostanze dovuto a: “craving” o “astinenza protratta”; presenza di un disturbo mentale autonomo rispetto all’uso di sostanze; presenza di possibili disfunzioni direttamente conseguenti all’uso pregresso di sostanze.

E effettivamente possibile pensare di fare una diagnosi attendibile in presenza di sostanze che, per loro principale attività, alterano lo stato mentale anche ricordando che la maggior parte dei soggetti che si presentano alla nostra attenzione utilizzano, di fatto, più sostanze?
Sarebbe buona norma, prima di fare una diagnosi psichiatrica, osservare il paziente in condizioni di astinenza o, almeno, in situazione stabilizzata. Una diagnosi corretta richiederebbe la possibilità di osservazione e valutazione clìnìca adeguata.
L’attuale sistema di intervento, proprio nei casi complessi, non lo permette. Infatti la diagnosi deve essere eseguita in ambito ambulatoriale, in condizioni dove l’astensione dall’uso di sostanze non può essere garantita. Anche le strutture residenziali (comprese molte di quelle che potrebbero essere previste come accreditabili per “doppia diagnosi” in alcune regioni) non sembrano dotate di standard tali da poter garantire in sicurezza l’osservazione clinica necessaria e gli interventi del caso. Tutto ciò fa parte di un problema più ampio: nel nostro Paese, per un insieme di motivi, la fase dell’abbandono delle sostanze di abuso e dell’osservazione diagnostica che ne dovrebbe conseguire non è mai stata organizzata in modo adeguato. Ne deriva, per i pazienti, un’oggettiva maggiore difficoltà ad abbandonare l’uso delle sostanze; per i terapeuti, un’oggettiva difficoltà nel fare diagnosi attendibili soprattutto nel caso di disturbi mentali e contemporaneo uso di psicostìmolanti. Ma se i processi diagnostici sono inadeguati, anche i programmi terapeutici ed i luoghi dell’intervento non saranno scelti in modo opportuno, i “drop-out” dal trattamento diverranno più frequenti, i costi dei trattamenti ed i costi individuali e sociali della tossicodipendenza aumenteranno di conseguenza.
Se partiamo da alcune consapevolezze:

  • una diagnosi ben fatta non determina di per sé un trattamento adeguato;
  • non tutte le patologie diagnosticabili sono curabili;
  • una diagnosi psichiatrica in mancanza di una possibilità di trattamento adeguato può provocare azioni peggiorative della situazione del paziente, ci accorgiamo rapidamente che, già in condizioni ottimali, intervenire correttamente su patologia psichiatrica e uso di droghe assieme è una situazione complessa che non può essere affrontata con soluzioni semplicistiche.

Le potenzialità tecniche ed operative maturate in questo settore sono, oggi, sacrificate da un sistema di intervento che non gode ancora delle risorse e degli investimenti (anche culturali) necessari per applicarle correttamente.
E strano come questa complessità non venga sufficientemente dichiarata e discussa anche in ambito clinico. Forse l’evoluzione e la sofisticazione del concetto di diagnosi all’interno di un sistema che non è in grado di sviluppare (di pari passo) la capacità clinica-terapeutica e la logistica necessaria ad attuarla comincia già ad ottenere risultati paradossali: rinunciare consapevolmente a parte della clinica.., come meccanismo di difesa.

Questioni aperte
Rimangono, pertanto, aperte alcune questioni fondamentali che riguardano tutti gli attori che determinano, internamente o esternamente, l’azione del sistema di intervento sulle tossicodipendenze:
– Quale tipo di peso e di priorità si intende dare all’interno del sistema di intervento sulle tossicodipendenze al processo di cura del tossicomane?
– Quale tipo di peso si intende dare al processo di cura del tossicomane all’interno del sistema di sanitario?
Ancora oggi la programmazione sembra orientata a risolvere una serie di epidemie e di emergenze riguardanti la popolazione giovanile (eroma… ecstasy… cocaina…) piuttosto che a considerare come l’abuso di sostanze legali e illegali, sia – nel nostro Paese – endemico e molto diffuso in diverse fasce sociali e di età. Nell’emergenza di una epidemia non c’è tempo di trattare certi sostanziali argomenti di fondo: si fa quel che si può con quello che si ha in quel momento. Ma un’emergenza non può durare decenni ed attraversare generazioni. Il sistema di intervento, nel suo complesso, pare oggi più un insieme di progetti sperimentali che un vero e proprio sistema. Se così non fosse permetterebbe al cittadino di scegliere il luogo di cura ed al terapeuta di scegliere la cura più adeguata. Il nostro sistema, pur avendo una capacità ricettiva relativamente alta, troppo spesso non lascia adeguate possibilità di scelta al cittadino e nemmeno al terapeuta.
La sempre maggior consapevolezza dei limiti dell’attuale sistema sarà, probabilmente, la spinta propulsiva necessaria per un salto evolutivo che si sta dimostrando necessario … ma che non è ancora avvenuto, anche con un diverso bilanciamento dell ‘offerta e dell’impiego delle risorse.

Un possibile orientamento?

  1. Costruzione di reti locali costituite da gestori diversi corresponsabilizzati nella programmazione e nella manutenzione tecnico-economica delle reti stesse con il fine di realizzare possibilità di offerta più ampie ed adeguate ai bisogni dell’utenza.
  2. Messa in comune, tra i diversi gestori, di risorse tecniche e professionali per la realizzazione di nodi funzionanti per tutta la rete locale (es. osservazione diagnostica residenziale — disassuefazione — trattamento “doppia diagnosi” … ma anche supervisione, formazione e prevenzione).
  3. Superamento dell’unità di tempo, di luogo e di azione nell ‘operatività delle equipe multidisciplinari mediante una interazione diversa tra persone che pur operando in tempi, luoghi ed azioni differenti sulle stesse persone, possano condividere la creazione di equipe trasversali alle diverse organizzazioni.

Con un diverso sistema di intervento, forse, la diagnosi potrebbe addirittura… non essere più “doppia” ma diventare una. In tutti gli altri ambiti della clinica, la compresenza di due patologie diverse non viene definita con il termine di “doppia diagnosi”: ci sarà pure una ragione anche per questo.

R.C. GATTI (Dipartimento Dipendenze Patologiche A.S.L Città di Milano)

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