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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Fattori predittivi dell’esito dei trattamenti di tossicodipendenti con doppia diagnosi fondati sull’approccio integrato
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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Fattori predittivi dell’esito dei trattamenti di tossicodipendenti con doppia diagnosi fondati sull’approccio integrato

di G. Mammana (Direttore Dip. Dipendenze Patologiche ASL Fg3 – Università di Chieti)
M. Di Giannantonio (Dir Dip. di Salute Mentale ASL Chieti – Cattedra di Psichiatria Università di Chieti, psicologa Facoltà di psicologia Università di Chieti)
D. Consalvo

L’ importanza di sottoporre i pazienti oppioidi dipendenti a programmi di terapia ha dato origine a numerosi studi che esaminano i fattori che possono essere associati con la lunghezza della ritenzione in trattamento. La ritenzione in trattamento difatti è riconosciuta nella letteratura internazionale, come garanzia di adeguata presa in carico del paziente. La presa in carico del paziente è riconosciuta a sua volta come l’elemento che può fondare il buon esito dei trattamenti. Sebbene una conoscenza delle caratteristiche soggettive del paziente possa essere utile per individuare i pazienti propensi a rimanere sotto trattamento, questi fattori non possono essere facilmente modificati per migliorare il trattamento. Questa rassegna esaminerà inizialmente fattori più esterni rispetto alla personalità del soggetto in trattamento considerabili più oggettivi

Fattori predittivi oggettivi
Un fattore che può essere modificato per migliorare il trattamento è il tipo o l’intensità della terapia fornita insieme alla farmacoterapia in approcci clinici integrati. Qualche prova suggerisce che la psicoterapia professionale è efficace, nei programmi di trattamento diretti a pazienti oppiacei-dipendenti. Bickel e colleghi (1997) hanno dimostrato che più del 50% dei pazienti dipendenti da derivati dell’oppio assegnati a una terapia comportamentale multimodale rimanevano in terapia per tutte le 26 settimane di disintossicazione ambulatoriale con buprenorfina, rispetto a una percentuale inferiore al 25% di pazienti che ricevevano il counseling standard con disintossicazione e senia terapia comportamentale di supporto.
McLellan e colleghi (1993) scoprirono che il 69% dei pazienti assegnati a ricerche che ricevevano un counseling minimo, si dimettevano precocemente dal trattamento con metadone. Di contro, nessun paziente, che riceveva servizi ulteriori costituiti da assistenza medica, psichiatrica, sul lavoro e familiare, concludeva il trattamento precocemente. Di conseguenza, questa ulteriore assistenza fornita, associata ed integrata con la farmacoterapia migliorava la presa in carico e le possibilità terapeutiche.
Qualche studio suggerisce che le caratteristiche del paziente possono interagire con le variabili del trattamento psicoterapeutico per migliorare il suo stato clinico e i risultati del trattamento. Woody e colleghi (1983) assegnarono a caso 110 pazienti dipendenti da oppiacei a tre sottogruppi: counseling, counseling più significativa psicoterapia di sostegno, counseling più psicoterapia cognitivo-comportamentale. Le due condizioni affiancate da psicoterapia erano complessivamente più efficaci del semplice counseling. I pazienti con pochi sintomi psichiatrici ottenevano risultati equivalenti nella cura, indipendentemente dalla condizione del trattamento. I pazienti con molti sintomi psichiatrici evidenziavano un lieve miglioramento se assegnati al counseling semplice, ma questi pazienti ottenevano significativi risultati se assegnati ad una delle due condizioni psicoterapeutiche.
Woody e colleghi (1995) confermarono questi risultati in uno studio successivo, trattando solo i pazienti con problemi psichiatrici più gravi. In un’ analisi retrospettiva dei dati ottenuti da 741 pazienti dipendenti da droga e alcool, McLellan e colleghi dimostrarono anche che la gravità psichiatrica era collegata alla cura e alla riabilitazione e al loro risultato. I pazienti con pochi problemi psichiatrici erano propensi a rimanere in cura e migliorarono indipendentemente dal tipo di trattamento fornito. Tuttavia, i pazienti con moderati problemi psichiatrici ottennero risultati diversi con i trattamenti e finirono per fare meglio nei programmi specifici secondo il tipo di paziente. Per estensione, affinché la psicoterapia possa rinforzare il recupero e migliorare gli esiti, il paziente e il terapeuta devono sviluppare un rapporto significativoo una positiva alleanza terapeutica. Forti alleanze terapeutiche sono associate a una migliore reazione al trattamento in una varietà di individui con problemi psichiatrici.
Due studi di quelli presi in considerazione hanno esaminato il ruolo dell’alleanza terapeutica nel trattare i pazienti dipendenti da oppiacei.
Luborsky e colleghi (1985) scoprirono che la relazione pazienteterapeuta, sorta precocemente nel trattamento, era correlata in modo significativo e positivo agli esiti del trattamento tra pazienti in mantenimento col metadone. Gerstley e colleghi (1989) hanno mostrato che la capacità di stringere una forte alleanza con un terapeuta era significativamente e positivamente correlata al successo del trattamento, tra i pazienti con terapia di mantenimento con metadone che avevano disturbi nel funzionamento sociale. Così una forte alleanza terapeutica può intensificare il recupero e migliorare gli esiti del processo del trattamento.
Scopo dello studio era di esaminare i fattori predittivi del completamento del trattamento in un programma ambulatoriale per dipendenza da oppiacei. Vennero studiati tutti i pazienti entrati in trattamento per un periodo di due anni ed esaminato il ruolo delle variabili demografiche e dell’alleanza terapeutica nel preannunciare il completamento del trattamento nei pazienti che ricevevano un’ effettiva farmacoterapia insieme ad una terapia comportamentale intensiva. Fu ipotizzato che alcune variabili del trattamento, incluso pochi sintomi psichiatrici, potessero essere associate con il relativamente facile completamento del trattamento e inoltre che i pazienti con una forte alleanza terapeutica potessero maggiormente completare il trattamento. Questo rapporto terapeuta-paziente era inoltre particolarmente importante per il completamento del trattamento tra pazienti con maggior numero di problemi psichiatrici.
Nuovo ed interessante è stato lo studio effettuato da Petry N. e Bickel W., “Terapeutic Alliance and Psychiatric Severity as Predictors of Completion of Treatmentfor Opioid Dependence” (Alleanza terapeutica e gravità psichiatrica come fattori predittivi di completamento del trattamento per la dipendenza da oppiacei), che ha esaminato il ruolo delle caratteristiche del paziente e la forza dell’alleanza terapeutica come fattore predittivo per il completamento del trattamento per pazienti dipendenti da oppiacei.
L’informazione sulle caratteristiche del paziente risultate dall’ASI (Indice di Gravità per Tossicomania) furono ottenuti per 114 pazienti inseriti in un programma di trattamento con buprenorfina della durata di tre/quattro mesi realizzato in condizioni ambulatoriali o in trattamento clinico protetto. La forza dell’alleanza terapeutica fu accertata dal HAQ (Questionario per il sostegno dell’alleanza terapeutica). I pazienti furono classificati a seconda del trattamento completato o non completato.
Solo due variabili preannunziarono in modo significativo il completamento del trattamento: la gravità dei sintomi psichiatrici e l’interazione tra i risultati HAQ e la gravità dei sintomi psìchiatrici. I pazienti con pochissimi sintomi psichiatrici furono più propensi a completare il trattamento. La forza dell’alleanza terapeutica non era correlata al completamento del trattamento tra i pazienti con pochi sintomi psichiatrici, e il 62% di loro completò il trattamento. Di contro, tra i pazienti con problemi psichiatrici da moderati a gravi, meno del 25%, con deboli alleanze terapeutiche, completò il trattamento, mentre più del 75%, con forti alleanze terapeutiche, lo completò.
I risultati sottolineano l’importanza della precoce identificazione dei pazienti dipendenti da oppiacei con livelli psicopatologici da moderati a gravi. In questo sottogruppo di pazienti, una forte alleanza terapeutica può rappresentare una condizione essenziale per un trattamento proficuo. La migliore comprensione delle caratteristiche dei processi terapeutici che si rendono evidenti nello sviluppo di una positiva alleanza terapeutica può aiutare a migliorare il trattamento dei pazienti dipendenti dagli oppiacei, specialmente quelli con problemi psichiatri- ci più grandi.
Dunque si pone non soltanto un problema accademico di individuazione della comorbilità psichiatrica in pazienti tossicodipendenti bensì quello soprattutto della diagnosi del grado di intensità e della tipologia della sofferenza psichica comorbile col disturbo da abuso di sostanze. Tuttavia anche fattori soggettivi hanno la loro influenza nella predittività dell’esito dei trattamenti integrati.

Fattori predittivi soggettivi
Varie ricerche hanno dimostrato l’importanza del rapporto tra il counseling nell’ abuso di sostanze e i risultati del trattamento (Agosti, Nunes, Stewart, e Quìtkin, 1991; Vera, Speìght, Mildner, e Carlson, 1999). Gli studi hanno suggerito che avere acceso al counseling per droga e alcool può contribuire all’impegno e alla partecipazione alla cura e ai risultati post-cura (Lamb, Greenlick, e McCarty, 1998; Najavits e Weiss, 1994).
McLellan, Amdt, Metzger, Woody e O’Brien (1993) trovarono che i pazienti con trattamento di mantenimento col metadone casualmente assegnati a ricevere, oltre il trattamento col metadone, un counseling individuale, ebbero migliori risultati a sei mesi rispetto a quelli che non ricevettero un counseling individuale. Alcuni studi hanno anche suggerito che i risultati positivi del trattamento possono essere maggiormente collegati alle caratteristiche del terapeuta e alla relazione terapeutica più che al tipo di trattamento (Luborsky et al., 1986; Luborsky, McLellan, Diguer, Woody, Seligman, 1997; Najavits e Weiss, 1994).
Le percezioni dei pazienti nei riguardi dei loro terapeuti o counselors costituiscono parte integrante della relazione terapeutica e quindi possono essere importanti fattori predittivi che contribuiscono al successo del trattamento.
Secondo Hatcher e Barends (1996), l’alleanza terapeutica è centrata sulla relazione empatica offerta dal terapeuta. Dei pochi studi che avevano esaminato questo problema, la maggior parte aveva dato prova dell’importanza di una forte alleanza terapeutica tra paziente e terapista. Per esempio, in un loro studio su 252 pazienti ambulatoriali dipendenti da cocaina, Barber e colleghi (1999) scoprirono che i racconti dei pazienti su una forte alleanza terapeutica con i loro counselors erano predittivi di una minore gravità d’uso di droga, alla valutazione dopo un mese, ma non in un’analoga valutazione dopo sei mesi. Una forte alleanza, tuttavia, era fondamentale per predire miglioramenti nei sintomi depressivi dopo sei mesi. Questi pazienti che rimanevano più a lungo sotto cura con alleanza più forte, mostravano un significativo miglioramento nella depressione rispetto a quelli che rimanevano in cura per un tempo più breve.
Un’importante osservazione sulla tossicodipendenza fu che il punteggio riscontratonell’ alleanza da parte del terapeuta era meno predittivo degli esiti rispetto al punteggio assegnato all’alleanza da parte del paziente, per l’intero campione. Le scoperte realizzate da numerosi altri studi mostrano anche che le caratteristiche delle relazioni pazientecounselor, possono influenzare il corso e la riuscita del trattamento per droga. Uno studio su 139 pazienti che abusavano di sostanze fatto da Bell, Montoya e Atkinson (1997) evidenziò un rapporto positivo tra il livello del funzionamento psicologico all’ingresso e il livello di rapporto con il counselor, e ciò suggerì che la facilità con cui un paziente è capace di instaurare una relazione fiduciosa con il proprio counselor può influenzare tutto lo stato psicologico sin dall’inizio della cura. I pazienti che stringono forti relazioni con i loro counselors mostrano evidenti miglioramenti nella funzione psicologica e questa associazione rimane salda anche dopo l’adattamento alla terapia. In uno studio più allargato su 402 pazienti che abusavano di sostanze, Beh, Atkinson, Williams, Nelson e Spence (1996), scoprirono che coloro che completarono il trattamento riferirono un incremento nell’ auto-stima, maggior rapporto con il counselor e una diminuzione di ansia e depressione per tutta la durata del trattamento. In aggiunta, lo studio rivelò che il rapporto dei pazienti con i counselors era un fattore predittivo sia del completamento dell’intero trattamento che degli indicatori delle funzioni psichiche come depressione, ansia e autostima.
Alla luce di questi studi, pertanto, misurare costantemente, sostenere e migliorare il rapporto counselor/ terapeuta-paziente sarebbe utile per ottenere dei risultati favorevoli nel trattamento.
Nello studio prospettico longitudinale, pubblicato nel luglio 2002 sul Journal of Substance Abuse Treatment “Do patients’ perceptions of their counselors influence outcomes of drug treatment?” (Le percezioni dei pazienti nei riguardi dei loro counselors possono influenzare i risultati del trattamento per abuso di droga?), effettuato da Nagalakshmi D. Kasarabada, Yih-Ing Hser, Sharon M. Boles, Yu Chuang Huang, del Centro di Ricerca per l’Abuso di Droghe dell’Università di California, Los Angeles (UCLA), si esamina l’influenza delle percezioni da parte dei pazienti verso i loro counselors sulla durata della loro ritenzione in trattamento e sugli esiti del trattamento. I pazienti (511) furono reclutati da 19 programmi, per abuso di sostanze nella Contea di Los Angeles, con quattro modalità di trattamento disponibili nel territorio: trattamento ambulatoriale con distribuzione gratuita giornaliera di stupefacenti sostitutivi, trattamento di ricovero, disintossicazione interna alle comunità terapeutiche, mantenimento col metadone. Mentre erano in trattamento i pazienti esaminarono i loro counselors per 14 aspetti (fascino, abilità, fiducia, guida, disciplina, capacità di confrontarsi, lealtà, empatia, accoglienza, rivelazione di sé, concretezza, rapporto immediato, apertura mentale e responsabilità); un anno dopo vennero intervistati per il controllo degli esiti.
Le scoperte dello studio sostengono che le percezioni favorevoli dei pazienti verso i loro counselors sono collegate allo sviluppo del trattamento di recupero, alla diminuzione dell’uso di alcool e di droghe e al miglioramento delle funzioni psichiche. In particolare sono state trovate significative diminuzioni nei punteggi ASI riguardanti alcool, droga e gravità psichiatrica dall’inizio del trattamento al controllo per il campione totale e in modo particolare per pazienti con trattamento quotidiano esterno. Per i pazienti ricoverati solo i punteggi psichiatrici ASI diminuirono in modo significativo dall’inizio al controllo. Si è anche scoperto che sebbene le percezioni positive dei pazienti verso i loro counselors non fossero collegate alla maggiore durata dello stare in trattamento per l’intero campione, le percezioni positive verso i counselors erano associate significativamente con la lunghezza della durata del trattamento per i pazienti esterni con farmaci sostitutivi gratuiti quotidiani e per i programmi di trattamento riabilitativo di comunità. Inoltre, le percezioni positive dei pazienti verso i counselors e i processi dj counseling erano associati a risultati favorevoli in termini di funzionamento psichico.
I risultati di questo studio, pertanto, fanno luce sull’ importanza dei punteggi attribuiti dai pazienti all’alleanza paziente-terapeuta come fattori predittivi degli esiti del trattamento.
Rimangono aperti interrogativi a cui rispondere, come ad esempio perché le percezioni positive dei pazienti verso i loro counselors aumentano con la lunghezza della durata del trattamento, ma hanno un minore impatto sull’uso di alcool e di droghe a lungo termine? Perché i pazienti che sentono i loro counselors attraenti, esperti, autorevoli, empatici migliorano in modo significativo nell’ambito psichìatrico ma non in quello dell’alcool o della droga? Perché le percezioni favorevoli dei pazienti sulla propria responsabilità nel counseling hanno un’influenza significativa negli ambiti dell’alcool e della droga ma non in quello psichiatrico? E infine, perché le dinamiche del counseling e il processo del trattamento differiscono nei diversi ambiti?
Tutti questi interrogativi sottintendono che la ricerca nel futuro dovrà ampliare i propri orizzontì se si vorrà tentare di dare risposte certe e efficaci alle questioni aperte da questo studio.
Altre importanti considerazioni sono utili rispetto alle modalità che possano favorire l’ingresso in trattamenti di soggetti che abusano di droghe ma che si tengono lontani dalla presa in carico in trattamenti specifici. Anche questo argomento è stato esaminato in studi specifici.

Fattori predittivi dell’entrata in trattamento
Nello studio di ricerca effettuato da Siegal H., Falck R., Wang J., Carison R. (2002) Predictors of drug abuse treatment entry among cracklcocame smokers sono stati esaminati i fattori che influenzano l’ingresso in terapia tra coloro che fanno largo uso di crack e cocaina e che partecipano a un progetto di ricerca.
I soggetti di questo studio erano 430 persone che facevano uso di crack e cocaina provenienti da Dayton, Ohio, un’area che, tra luglio 1996 e agosto 1997, è entrata a far parte di un progetto di ricerca sulla salute e l’utilizzo, tra i consumatori di crack e cocaina, del sistema sanitario. Per essere sottoposti all’ intervista della ricerca, i soggetti dovevano essere maggiorenni, non essere formalmente già coinvolti in un programma di terapia per abuso di droga, non avere pendenze con la giustizia, avere fissa dimora, non aver assunto droga per iniezione e far uso di crack e cocaina nell’ultimo periodo. Si trattava del cosiddetto fenomeno “sommerso”. L’uso di crack era confermato dall’esame delle urine.
Per reclutare i partecipanti si utilizzò un piano specifico per il campione da analizzare. Si andò alla ricerca di lavoratori presenti in aree coinvolte dalla droga, dal giro della prostituzione, bar e luoghi frequentati da coloro che fanno uso di droga, come parchi e centri commerciali popolari. Lì si individuarono i potenziali soggetti che furono presi a campione e si spiegò loro il progetto, portandoli sul campo di lavoro del progetto e intervistandoli. Per i successivi appuntamenti e interviste, i soggetti venivano ricontattati ogni 6 mesi per circa 3 anni. Un totale di 396 soggetti ritornò all’intervista. La ricerca utilizzava il corso naturale della storia clinica dei soggetti e non offriva interventi ma solo passivi rimandi ai servizi. Il consenso formale da parte dei partecipanti fu ottenuto seguendo un protocollo d’intesa con l’Università. I soggetti ricevettero un compenso per il tempo trascorso per le interviste. Il campione era costituito da 262 uomini e 168 donne; il 6 1,9% del campione era di pelle nera, il rimanente bianca. L’età media si aggirava sui 37,3 anni e oscillava tra i 18 e 61 anni. Dal punto di vista del grado d’istruzione il 39,1% possedeva meno di un’educazione superiore, il 38,1 era diplomato e il 22,8% aveva avuto esperienze di College Universitario. All’inizio dell’indagine il 27,7% del campione aveva dichiarato di essere sposato o convivente e il 34,7% aveva un impiego o un’occupazione part-time.
Lo scopo finale dello studio era l’ingresso in un programma di terapia per abuso di droga.
Solo quattro variabili risultarono predittive per l’ingresso in un programma formale di terapia: età, precedente terapia, bisogno percepito di terapia e percezione della gravità dei problemi. Quelli più anziani erano meno propensi ad affrontare la terapia. Coloro che avevano già fatto esperienza di una terapia erano più propensi ad entrate in terapia durante i tre anni della ricerca. Più sentivano il bisogno di terapia e più erano propensi ad accettarla. Infine, coloro che percepivano il loro stato legale come molto grave erano più propensi alla terapia. Dallo studio si può tentare di trarre questa conclusione: le percezioni dei pazienti sono rilevanti e accreditabili come fattori predittivi ma non sono da interpretare come vincolanti.

Considerazioni conclusive
La rassegna di studi proposti afferma in modo significativo la necessità di fare diagnosi per i nostri pazienti in trattamento anzitutto individuando il grado di intensità dei problemi d’abuso e dei problemi psichiatrici. A tal fine risulta particolarmente utile l’ASI anche nella sua versione europea (europasi).
L’intensità dei problemi psichiatrici bassa, media, alta richiede un intervento anzitutto caratterizzato dalla integrazione della terapia medica con l’apporto di counseling specifico e psicoterapia di sostegno o specifica.
Tali apporti devono essere scelti in relazione alla intensità del problema psichiatrico. Il semplice couseling è sufficiente nei problemi di bassa intensità psichiatrica, la psicoterapia è necessaria nei gradi medio ed alto della sofferenza psichica.Riferiti alla situazione italiana questi interventi possono essere realizzati nei servizi pubblici e privati per le tossicodipendenze e costituiscono utili suggerimenti operativi. Difatti la rete di servizi ambulatoriali e di comunità di tipo prevalentemente educativo può, stando a queste considerazioni essere ben utilizzata nel trattamento dei casi con problemi di bassa intensità psichiatrica. Supporti più specifici di tipo psicoterapeutico e psichiatrico sono necessari ai servizi ambulatoriali ed alle comunità terapeutiche che si occupano di casi a media ed alta intensità psichiatrica. Tuttavia il trattamento del solo problema psichiatrico sembra incidere poco sull’esito del problema d’abuso se questo non è specificatamente trattato. Su questo tema la discussione è del tutto aperta sia per quel che riguarda la terapia da utilizzare nel trattamento farmacologico sia per quel che concerne la sua durata, i suoi obiettivi ed i suoi esiti (raggiungimento della condizione drug-free e/o mantenimento della dipendenza da una sostanza sostitutiva?). Il tutto conferma l’ipotesi che la comorbilità tra abuso di droghe e problemi psichiatrici non ponga soltanto problemi di doppia diagnosi ma anche di doppi trattamenti il cui esito positivo è fortemente collegato alla integrazione degli stessi ed al forte peso attribuito in essi alla presa in carico unitarie ed alla alleanza terapeutica tra paziente e terapeuta/counsellor.
Rispetto ai fattori predittivi soggettivi è da sottolineare il peso dell’alleanza terapeutica nella ritenzione in trattamento e nell’esito positivo dei trattamenti (conclusione). Infine ciò varrebbe anche se riferito ai soggetti che rimangono fuori dal trattamento che costituiscono il cosiddetto fenomeno sommerso e per i quali l’entrata in trattamento e la presa in carico si realizzano più facilmente nella giovane età (necessità della presa in carico precoce) nella positività del primo contatto terapeutico e delle esperienze già fatte (formare bene i counselor dell’accoglienza), nella difficile situazione legale (necessità di misure dissuasive?) Tutto ciò fa pensare alla necessità sempre più forte di misure formative e di supervisione permanente per i professionisti delle tossicodipendenze, alla necessità di concrete misure anti burn.out alla necessità di affidare a ciascun counselor/terapeuta un numero limitato di casi e non un carico indefinito nonché di affidare a ciascun counselor o terapeuta la tipologia di pazienti per i quali risulta più efficace la sua opera clinica.
La considerazione complessiva di questi argomenti sui fattori predittivi oggettivi e soggettivi dell’esito e sui fattori predittivi della entrata in trattamento e le conseguenti misure operative potrebbero ridurre il fenomeno sommerso, migliorare la presa in carico, favorire l’esito positivo dei trattamenti.

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