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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Doppia diagnosi, Tripla Diagnosi e psicopatologia da HIV fraintendimento linguistico o realtà
Rivista di Arti Terapie e Neuroscienze / doppia diagnosi tripla diagnosi e psicopatologia da hiv fraintendimento linguistico o realta

DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Doppia diagnosi, Tripla Diagnosi e psicopatologia da HIV fraintendimento linguistico o realtà

di G. Campione (U. O. Ser.T di Rozzano – ASL MI 2 – Lombardia)

Doppia diagnosi o tripla diagnosi: questo non è il problema!
Il termine anglosassone dual diagnosis o “doppia diagnosi “, spesso usato, a torto, come sinonimo del più latino comorbidità, rappresenta la conseguenza – sul piano linguistico – del sempre più frequente uso del sistema diagnostico statistico DSM dell’American Psychiatric Association organizzato, com’è noto, in cinque assi valutative. Il termine però, nel suo uso più frequente, indica soprattutto una condizione clinica di associazione fra disturbo correlato a sostanze e altra psicopatologia, al contempo indicando nella separazione di due fenomeni – in realtà strettamente correlati – il tentativo di comprendere, semplificandolo, un fenomeno assai più complesso (lannitelli et al., 2002). In alcuni casi, addirittura, il termine diventa sinonimo di doppia quota o di doppia partecipazione alla spesa, di due Servizi differenti come SerD e DSM, per un progetto assistenziale, più o meno comune, in ambiente protetto (comunità terapeutica).

Il termine comorbidità, invece, indica una coesistenza di psicopatologie senza far riferimento a modelli etiologici lineari o a modelli biologici o pedagogici e cerca di riunire – epistemologicamente e organizzativa- mente – ciò che legislativamente (legge 685/75 e 309/90) e ideologicamente (contrapposizione fra riduzionismo biologico e riduzionismo pedagogico) è stato da tempo separato.
Com’è noto la condizione di comorbidità, molto spesso, è connotata da difficoltà nella risoluzione di quesiti di diagnosi differenziale, da peggiore prognosi e da problematica programmazione, monitoraggio e compliance delle terapie concomitanti.
La psicopatologia associata alla malattia da Hiv non fa eccezione sia che consista, come nella popolazione tossicodipendente classica, in disturbi correlati a sostanze associati a disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi dell’adattamento, disturbi psicotici in comorbidità con disturbi di personalità e in concomitanza con l’infezione da hiv e/o infezione da hbv o hcv e/o altre MTS, sia che consista – nella popolazione emergente, soprattutto eterosessuali – in disturbi sessuali come parafilie o disturbo del controllo degli impulsi n.c.a in comorbidità con disturbi di personalità narcisistico, borderline o antisociale e in concomitanza con abuso o dipendenza da sostanze e/o gambling.
Merita una particolare menzione il caso del paziente sano che teme ossessivamente di essersi infettato, il cosiddetto “worried well”, spesso contraddistinto da disturbo ossessivo della personalità o da disturbo d’ansia ossessivo-compulsivo.
Quando si parla però di doppia diagnosi e hiv il termine risulta ancora più scomodo per diversi motivi. Se il termine, infatti, indica l’associazione o la sequenza o il parallelismo fra disturbo correlato a sostanze e altra psicopatologia come si fa a usarlo con hiv non tossicodipendenti che presentano psicopatologia? Tra l’altro, ciò che meno si conosce attualmente e più si teme, di conseguenza, è proprio la crescita in termini di incidenza di questo tipo di soggetti, eterosessuali o bisessuali frequentatori di prostitute o prostituti o sex-addict, parafilici, perversi, molestatori, pedofihi dediti a comportamenti a rischio (come chiedere prestazioni sessuali non protette), portatori di psicopatologia sommersa e poco evidente nel senso psichiatrico più comune, che non frequentano i Servizi di cura e che, pertanto, non possono essere oggetto di ricerca e conoscenza.
Il termine doppia o tripla diagnosi – se può ben corrispondere ad esigenze di universalizzazione del linguaggio psicologico psichiatrico, che peraltro non tutti condividono soprattutto in Europa (vedi il dibattito fra sistemi diagnostici categoriali o dimensionali, e le osservazioni critiche di Giacomini) – dall’altro può prestare il fianco a scissioni eccessivamente tecniche dell’oggetto della cura, la persona nella sua unicità, con pericolose ricadute in termini qualitativi dell’organizzazione dell’assistenza. Se, invece, la contemporanea morbidità rappresenterà l’occasione per unificare nel pensiero e nell’azione Servizi diversi per allocaione, tradizione, appartenenza o quant’ altro, attraverso la costituzione di équipes miste, allora vorrà dire che il ruolo svolto dal termine sarà stanz’altro fecondo.

Il IV Asse del DSM e l’evoluzione della malattia
Una caratteristica dell’infezione da Hiv sin dal suo primo momento diagnostico, in questo simile alla malattia oncologica e ad altre patologie invalidanti, è quella di rappresentare di per sé stessa, anche alla luce del pesantissimo stigma sociale che la contraddistingue nonostante tutto, un grave “stressfull life event” (evento di vita stressante) nel linguaggio del IV asse del DSM. Migone (1996) ha sottolineato il valore di “evento di vita” della morte (e noi, mutatis mutandis, diciamo lo stesso della malattia): si tratta di situazioni destinate a provocare grosse ripercussioni nell’equilibrio psicologico del soggetto. L’impatto di qualunque evento dipende dai valori adottati dal soggetto e dai significati che esso assume in quel determinato momento del ciclo vitale. “Non a caso – afferma Magone – gli eventi di vita sono tradizionalmente divisi in due sommarie categorie: i timely events e gli untimely events. I primi sono gli eventi prevedibili che avvengono in un tempo “normale”, mentre i secondi quelli invece non prevedibili che vanno contro al tempo che regola le aspettative della nostra esistenza. Un esempio di evento normale è la morte di un genitore in età avanzata, mentre un esempio di untimely event è la morte di un figlio per un genitore. La malattia può avere significati molto diversi: una cosa è ammalarsi in età avanzata dopo una ricca e soddisfacente vita; ben altra cosa è ammalarsi in età giovanile per l’infezione di un virus (magari preso in modo accidentale o a causa di un comportamento illegale, di cui ci si sente in colpa e che si è poi abbandonato”; Migone 1999).
La malattia da Hiv rappresenta sia un evento stressante di tipo acuto cui può conseguire shock emozionale (Nichols), secondo le sequele del post traumatic stress disorder o del disturbo dell’adattamento, sia un evento stressante cronico con conseguenze dal punto di vista neuroormonale e immunologico (Pancheri).
Montecchi e coll. (2002), in un’originale ricerca italiana di psicoimmunologia hanno sottolineato l’importanza che i fattori stressanti incrociati con particolari stili di reazione hanno nel determinare diversi tipi di evoluzione della malattia. “L’obiettivo era verificare la correlazione fra eventi stressanti recenti (misurati con la scala di Holmes e Rahe) e remoti (misurati con un test modificato dal Dsm IV) in cui i soggetti erano stati coinvolti e comportamenti abitudinari da loro assunti (misurati dal test Tsr di Biondi e Panchen) da una parte e, dall’altra, la progressione dell’infezione da Hiv. Secondo Martin Nowak la progressione dell’infezione, dal primo contatto con il virus al manifestarsi della sindrome, si può classificare in tre tipologie ben definite ed identificabili. Su un piano prettamente immunologico, e semplificando, questo significa che “tutto si gioca” nel momento della risposta dell’organismo ospite all’attacco virale. La documentata associazione tra stress e livello delle difese immunitarie, a questo punto, spinge ad argomentare positivamente sulla validità dell’ipotesi della ricerca. Da qui possono essere tratte indicazioni affinchè sorgano dei gruppi terapeutici il cui compito è “combattere la depressione in soggetti colpiti da infezione da Hiv”. Il gruppo contribuisce ad avvicinare i pazienti ai Servizi e ad aumentare la loro disponibilità alla cura (compliance). Meritano un futuro approfondimento sia l’importanza delle strategie di risposta allo stress che lo sviluppo di terapie di supporto psicologico adeguate ai vari stadi di progressione dell’infezione”.
Il long time survivor, di fatto, viene descritto come un individuo profondamente malato dal punto di vista fisico che è capace di mantenersi sano dal punto di vista mentale. Il long term survivor è un soggetto che ha la capacità di aggregarsi, di comunicare apertamente e di accettare la diagnosi rifiutandosi di viverla come sentenza di morte. Il long time survivor è una persona che ha un sufficiente senso di responsabilità per la propria vita, è capace di mantenere una relazione collaborativa con i medici, di porsi nuovi obbiettivi esistenziali, di continuare ad essere propositivo ed assertivo, di dare senso all’esperienza della sieropositività e di mantenere un contatto positivo e intenso con altri soggetti sieropositivi” (Maffei 1998).

Le nuove terapie
In poche patologie la ricerca di base, le ricadute terapeutiche, i cambiamenti dei bisogni e degli aspetti organizzativi, psicologici, etici e sociali sono tanto rapidamente e strettamente correlati come nell’epidemia da liv.
I nuovi farmaci antiretrovirali e le più recenti strategie terapeutiche hanno seguito di pochi anni i risultati sugli studi della dinamica della replicazione virale, della variabilità virale, delle basi biologiche delle resistenze, della compartimentazione delle cellule infette non produttive.
I nuovi farmaci e le nuove strategie hanno impresso rapidi e radicali mutamenti nell’immagine pubblica dell’infezione, uscita dal novero delle malattie incurabili, hanno modificato la tipologia delle esigenze assistenziali, spostando attività dai reparti di degenza agli ambulatori, hanno posto gli amministratori di fronte al problema dei costi farmaceutici e dei reperimento dei fondi, hanno posto gli operatori di fronte alla gestione della cosiddetta “Sindrome di Lazzaro”, hanno posto le associazioni di fronte alla necessità di ridisegnare obiettivi e programmi, hanno posto il mondo del lavoro di fronte ai dovere di facilitare il reinserimento delle persone sieropositive recuperate a condizioni di buona salute. La lunga spettanza di vita che oggi si prevede per le persone sieropositive impone la revisione delle procedure burocratico- amministrative, al fine di continuare ad assicurare la ancora irrinunciabile riservatezza con la continua necessità di ncettazioni per farmaci e controlli (Moroni 1999).
Mentre fino ad ora, cioè, ci siamo occupati di dare ai pazienti un’assistenza e di aiutarli a morire, dovremo occuparci di aiutarli a vivere, a rifare un progetto di vita a lungo termine e a convivere con un’infezione che durerà molti anni. Occorrerà aiutarli ad essere padri, madri di famiglia, ad allevare dei figli, occorrerà farli reinserire nel lavoro, aiutarli ad essere dei cittadini, con tutti i diritti e i doveri di ogni cittadino, dovendo nello stesso tempo fare i conti con la loro malattia. Questo vuoi dire fare i conti con molte cose, innanzi tutto “con questa specie di segregazione e di marchio che la società ha posto su questa malattia” (Cargnel 1998).

La Sindrome di Lazzaro e la Sindrome di Damocle
La psicologia delle reazioni agli eventi di vita, o psicologia dell’adattamento, si trova dall’introduzione delle nuove terapie ad avere a che fare con una nuova situazione. Le persone affette da liv che stanno attualmente godendo dei benefici delle nuove terapie sono pervase, nonostante tutto, da confusione ed incertezza.
Soprattutto per le persone cui era stato diagnosticato l’Aids prima dell’introduzione di questi farmaci molto efficaci, la gioia di una notevole ripresa della loro salute è smorzata da nuovi interrogativi e preoccupazioni rispetto alla propria identità, alla carriera lavorativa, agli aspetti economici e alle relazioni sociali.
Questo tipo di esperienza è stata denominata “Sindrome di Lazzaro”. Per molti la ripresa della salute ha comportato il ritorno dalla tomba o da un rapido avvicinamento alla morte per liv alle gioie e ai problemi della vita (Brashers 1999).
Le persone che si occupano di cura dovrebbero essere consapevoli che il miglioramento della salute può essere causa di incertezza e un potenziale stress per i loro pazienti. Mishel (1997) sostiene che gli individui con malattie croniche o malattie che minacciano di recidivare devono essere aiutati nell’imparare a vivere nell’incertezza continua. Il fallimento della gestione dell’ incertezza può condurre ad un “dolore cronico”, già rilevato nei malati di cancro. I fattori di stress quali l’incertezza possono avere, infatti, un impatto negativo sul funzionamento immunologico. Gli interventi sulla gestione dell’incertezza dovranno rappresentare, in futuro, sicuramente una parte fondamentale dell’approccio olistico alla cura dell’Aids o dell’Hiv. L’incertezza può essere valutata sia come pericolo che come opportunità. Se gli individui considerano l’incertezza come un pericolo, dovrebbero essere fornite informazioni, e capacità di acquisire informazioni, per ridurre l’incertezza. Comunque, per molte delle aree legate all’incertezza vi sono insufficienti informazioni che possano dare delle risposte. Le persone che vivono l’esperienza della sopravvivenza, che sono preoccupati rispetto all’efficacia e alla sicurezza a lungo termine delle cure, dovrebbero essere continuamente aggiornati sui risultati degli studi e i tentativi di tipo clinico. Queste informazioni dovrebbero essere fornite in modo chiaro e attraverso mezzi accessibili.

Perversioni, prostituzione, “unsafe behaviour” e diffusione deII’Hiv
A dispetto di quanto atteso, con l’ingresso degli inibiton delle proteasi si é assistito ad una serie di fenomeni correlati, alcuni dei quali inaspettatamente negativi.
Alcuni soggetti, da sempre “complianti”, hanno smesso di esserlo, con un ritorno di comportamenti problematici, della tossicodipendenza, della sessualità promiscua. Questi soggetti, molto impulsivi e distrutti- vi e con una percezione della realtà alterata, hanno avuto un funzionamento “regolare” fino a quando la morte era concreta e tangibile ed il problema quotidiano era quello di sopravvivere al rischio di morte imminente ed ineluttabile; dal momento che si prospetta loro la possibilità di vivere e di poter progettare la propria vita riprendono ad agire comportamenti autolesivi e “mortiferi”.
Soggetti apparentemente normali sono in realtà artefici di comportamenti gravemente patologici, come per esempio quello di richiedere insistentemente rapporti sessuali non protetti a prostitute e prostituti. Questi soggetti generalmente non hanno precedenti psichiatrici, ma il loro comportamento é gravemente disturbato, poiché in alcuni momenti o in alcune situazioni essi non sono in grado di valutare il rischio dei loro comportamenti e quindi di preservare la propria incolumità e quella degli altri. Si tratta di soggetti che rientrano in una categoria più allargata della patologia psichiatrica, compresa fra aspetti più eclatanti, per esempio quelli del soggetto borderline tossicodipendente, e quelli più silenti come i soggetti con perversioni narcisistiche o sadomasochistiche (Maffei, Visintini, Campanini 1998).
E’ una popolazione emergente soprattutto composta da bisessuali e/o eterosessuali in disturbi sessuali come le parafilie o il disturbo del controllo degli impulsi n.c.a in comorbidità con disturbi di personalità nercisistico, borderline o antisociale e in concomitanza con abuso o dipendenza da sostanze e/o gambling.

La Babele dei Servizi: i precedenti legislativi
Un paio di recenti esempì legìslativì, fra i tanti, basterebbero a dimostrare come, se esistesse la volontà” politica”, si potrebbe procedere a organizzare un coordinamento effettivo quantomeno tra Dipartimenti di Psichiatria e Servizi delle Dipendenze. Il D.p.r 7.4.1994 “Approvazione del progetto obiettivo tutela della salute mentale 1994-1996” infatti recita: “. . .il funzionamento integrato e continuo.. .è richiesto dalla pluralità di strutture psichiatriche che insistono sullo stesso territorio. . . dalla presenza d’altri servizi non psichiatrici che hanno confini operativi che interessano la salute mentale (…servizi per le dipendenze…)”, “. . .la protezione della salute mentale.. .è garantita da… l’azione congiunta e il coordinamento delle attività svolte dai servizi psìchiatrìcì e da altrì. . .(servizi per le dìpendenze)”.
Il piu recente D.RR 444 14.6.2002 art.1, che indica linee guida per l’organizzazione dei Servizi per le Dipendenze, sottolinea come:
dipartimento delle dipendenze opera funzionalmente. . .con opportuna definizione delle relazioni operative con le aree ed i dipartimenti della salute mentale e materno infantile. Resta comunque comune obiettivo la costruzione di progetti integrati con particolare riguardo agli ambiti di confine come.. .la doppia diagnosi…”.
L’attuale situazione organizzativa dell’assistenza psichiatrica ai pazienti Hiv non può che ricordare invece l’immagine biblica di Babele, sia per l’aspetto caotico e improvvisato dell’assistenza, nonostante ormai la letteratura di riferimento non manchi sull’argomento, sia per problemi di difficoltà di comunicazione che di reale o pretesa (e pretestuosa) diversità di linguaggi.
In realtà l’assistenza a questi pazienti si rivela problematica soprattutto perché, allo stato attuale delle cose, è troppo costosa a vari livelli. Le terapie antiretrovirali, già di per sé costose, vanno ad aggiungersi alle terapie psicofarmacologiche, alle rette di comunità terapeutiche per doppia diagnosi e Io case alloggio Aids, al costo del lavoro degli operatori della psichiatria, dei Dipartimenti delle Dipendenze, ai costi delle degenze in clinica di malattie infettive per ricoveri e day hospital, ecc.
Sono molti i Servizi che interagiscono per la cura e la diagnosi di questi pazienti (vedi schema). In più si tratta di Servizi tradizionalmente lontani per esperienze e mentalità oltre che per organizzazione.
Mancano tavoli comuni di programmazione per infettivologi, psichiatri e medici dei Serd, nonché tradizionalmente scarso si presenta il contributo dei medici di base sia nell’interazione con i Serd che con la psichiatria.
I pazienti hiv non tossicodipendenti con psicopatologia associata cronica o temporanea dovrebbero poter essere presi in cura dai DSM e dagli infettivologi o dai centri per le MST o consultori ma è davvero raro che questi Servizi siano in rete fra loro.
I tradizionali modelli di interazione organizzativa per la cura dei pazienti con doppia diagnosi sono tre: trattamenti paralleli, trattamenti sequenziali, trattamenti integrati.
Nel primo, il paziente è curato contemporaneamente da più Servizi ma senza che essi programmino insieme valutazione e intervento. Lo svantaggio è rappresentato dal fatto che vi possono essere sovrapposizioni, duplicazioni (quindi sprechi) o conflitti negli interventi.
Nel secondo, il paziente viene curato prima da uno e poi dall’altro Servizio seguendo criteri d’urgenza o maggiore gravita di una delle due patologie.
Nel terzo, i due Servizi si incontrano e programmano insieme valutazione e intervento. La letteratura sull’argomento depone per una maggiore efficacia di quest’ultimo modello soprattutto grazie alle garanzie di continuità che esso offre.
In termini propositivi vale qui quello che si è già proposto con scarsa fortuna in tema di doppia diagnosi nelle dipendenze patologiche. E’ fondamentale che a livello regionale si organizzino tavoli comuni di programmazione fra i rappresentanti dei diversi Servizi e che a questo consegua, a livello territoriale, la creazione di équipes integrate organizzate secondo lo stile del “case management”. Importantissima è la programmazione di momenti comuni di formazione degli operatori poiché va affrontata la questione della diversità (talvolta più apparente che sostanziale) dei linguaggi e dei presupposti epistemologici.

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