+39 0832 601223 discentes@artedo.it
DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Disturbo da uso di sostanze e comorbilità psichiatrica: cenni e prospettive terapeutiche mirate
Rivista di Arti Terapie e Neuroscienze / disturbo da uso di sostanze e comorbilita psichiatrica cenni e prospettive terapeutiche mirate

DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Disturbo da uso di sostanze e comorbilità psichiatrica: cenni e prospettive terapeutiche mirate

di G. Gerra, A. Zaimovic, G. Moi, M. Bussandri, C. Bubici
(Centro Studi Farmacotossicodipendenze Ser.T.A. USL di Parma)

La relazione tra disturbi psichiatrici e disturbi da uso di sostanze
La considerazione del fatto che il disturbo additivo (dipendenza e/o abuso di sostanze) possa essere associato a un disturbo psichiatrico si va sempre più affermando sia in ambito scientifico che tra coloro che direttamente si occupano di tossicodipendenti e di alcolisti. Se in passato si sono potuti liquidare in modo sbrigativo i disturbi psichiatrici dei tossicodipendenti come semplici conseguenze dell’assunzione delle sostanze psicoattive,

in questi ultimi tempi una crescente mole di evidenze documenta come, nelle diverse storie cliniche, il disturbo psichiatrico possa precedere, associarsi, o conseguire all’uso di sostanze, costituendosi, tra le due condizioni, rapporti che possono essere, di volta in volta, di autocura, di causalità o di semplice associazione (Rounsaville, Luthar, 1993).
Occorre sottolineare come ad associarsi con i disturbi da uso di sostanze non sia sempre un quadro psichiatrico conclamato: più spesso si tratta di condizioni “di confine”, cioè quadri intermedi tra le difficoltà temperamentali, relazionali e di natura psicopatologica che entrano in un coinvolgimento e in un equilibrio possibile con l’assunzione di droghe, venendone modificati, cristallizzati oppure condotti a lunghi periodi di latenza nella storia che va dalla adolescenza alla prima giovinezza (Gerra, 1994).
In questo senso, grande attenzione deve essere posta, dal punto di vista clinico, alla sequenza cronologica con cui si presentano i disturbi psichici e quelli addittivi (Kaye et al., 1998): infatti, l’esordio di sintomi psicotici immediatamente successivo all’assunzione di psico-stimolanti non ha lo stesso significato degli stessi sintomi che compaiono a distanza di tre mesi dall’assunzione di cocaina. Tutte le sostanze da abuso sono capaci di “mimare” i disturbi psichiatrici e se la diagnosi duale è posta in un periodo troppo ravvicinato alla disassuefazione c’è il rischio di una sopravvalutazione dei livelli di comorbidità psichiatrica.
Anche in relazione agli studi sulla comorbidità psichiatrica non si possono equiparare le diagnosi attribuite ai pazienti nel corso della vita (lifetime) con quelle attuate direttamente sui pazienti al momento dello studio (current).

L’incidenza dei disturbi psichiatrici tra i pazienti affetti da disturbo da uso di sostanze
Una recente valutazione su soggetti in trattamento per la dipendenza da sostanze, secondo i criteri del DSM, ha rilevato la presenza anche di notevoli differenze di genere nelle percentuali ottenute e evidenzia, comunque, un prevalere dei disturbi di personalità del cluster drammatico, dei disturbi d’ansia e del tono dell’umore nel campione studiato (Comptom et al., 2000). Uno studio sui soggetti in trattamento metadonico pubblicato sugli Archives (Brooner et al., 1997) mostra che circa il 48 % dei soggetti maschi studiati e il 47% delle femmine sono affetti dai disturbi psichiatrici.
Le percentuali di patologie di asse I e asse Il individuate da Brooner mettono in luce una prevalenza della depressione nei soggetti di sesso femminile (24% vs 9%) e del disturbo di personalità antisociale nei soggetti di sesso maschile (40% vs 15%). Vistose sono anche le differenze della diagnosi lifetime rispetto alla diagnosi attuata al momento dello studio.
Una verifica della comorbidità psichiatrica all’interno di una unità di disassuefazione mostra percentuali molto più elevate di disturbi psichiatrici, a riprova del fatto che la valutazione a ridosso della disassuefazione comporta il rischio di una sovrastima dei disturbi mentali in questi pazienti (Craig, Di Buono, 1993). Anche nelle popolazioni dei cocainomani sono state evidenziate elevate percentuali di diagnosi duale, con un prevalere del disturbo di personalità antisociale tra le diagnosi lifetime. Al contrario tale diagnosi non sembra prevalere numericamente nella diagnosi attuale dove si incontrano maggiormente i disturbi affettivi e le fobie (Halikas et al., 1994). Del tutto più consistenti la quota di depressione e di ideazione suicida rilevabili nei cocainomani senza che sia possibile verificare quale sia la relazione di causalità tra questi disturbi e la cocaina.
Per poter affermare che la diagnosi duale sia veramente tale, occorre poter verificare anamnesticamente che i disturbi psichiatrici hanno preceduto il disturbo di uso da sostanze di almeno 6 mesi, oppure che i criteri per la diagnosi sono stati riscontrati in un periodo di astensione dalle droghe che si è prolungato per 6 mesi. Nel caso in cui si tenga conto di questi criteri, le diagnosi precedentemente poste senza di essi risulteranno inconsistenti in una percentuale superiore al 75% (Kadden et al., 1994).

Comorbidità psichiatrica e interventi mirati
La necessità di combinare la tipologia dei pazienti con specifici trattamenti è particolarmente sentita nell’ambito clinico che si occupa di dipendenze e potrebbe massimizzare i vantaggi terapeutici grazie a un assessment individuale del paziente (Boyarsky, McCance, 2000). Ma il machting paziente-trattamento risulta particolarmente difficile in relazione alla disomogeneità dei campioni studiati, alle metodologie di trattamento non standardizzate, e alle sovrapposizioni tra terapie prescritte e farmaci da abuso. Tali difficoltà sono espresse da chi (Gastfriend et al., 2000) elenca le difficoltà per la collocazione adeguata dei pazienti in trattamenti specifici. Una delle difficoltà maggiori che impedisce di considerare i pazienti tossicodipendenti secondo tipologie caratterizzate dalla comorbidità psichiatrica, o che comunque necessitano di un assessment individuale, è costituita dalla concezione della tossicodipendenza come una sindrome isolata a sé stante, sostenuta da quella situazione biologica che viene definita da Blum il tratto ipodopaminergico (Blum et al., 1995).
Se questa visione unitaria delle dipendenze patologiche ha una sua legittimità scientifica e un sicuro riscontro clinico, i disturbi da uso di sostanze non possono essere interpretati con una modalità uniformante che comporti un appiattimento diagnostico-terapeutico.
Al contrario, la dipendenza da sostanze deve essere caratterizzata e analizzata in modo articolato e specifico, a partire da una serie di condizioni psichiche e comportamentali associate al disturbo additivo. Una sorta di pato-plasticità vede la Reward Deficency Sindrome di Blum assumere profili variegati quando alla condizione novelty seeking, alla impulsività che non consente di dilazionare la fruizione delle gratificazione, alla suscettibilità e alla noia, si associano le connotazioni dei disturbi di personalità o delle psicopatologie di asse I. In queste condizioni, alla disfunzione del tratto dopaminegico che sembrerebbe responsabile dell’RDS si assommano le possibili alterazioni biologiche connesse con i disturbi psichiatrici.

Tipologie psicobiologiche di pazienti:
iniziali ricadute sulla pratica clinica
A fronte di questa ancora inesplorata e fitta serie di alterazioni neuroormonali associate, alcuni studi hanno iniziato a investigare lo specifico assetto biologico di tipologie di pazienti tossicodipendenti affetti da comorbidità psichiatrica. La tipologia dei tossicodipendenti con storia di dìsordini della condotta e ìperattività mostra, ad esempio, una alterazione della sensibilità alfa-adrenergica che non sembra essere connessa con la storia di droga, ma piuttosto con la personalità antisociale (Gerra et al., 1994). Proprio recentemente, si è dimostrata valida la prospettiva che si propone di trattare i cocainomani con psicostimolanti, in relazione alla storia clinica di disordine da deficit di attenzione con iperattività: un trattamento diretto alla difficoltà di fondo del paziente e alla relazione ditali disturbi con la cocaina, piuttosto che a contrastare l’assunzione di cocaina di per sé (Levin et al., 1998; Schubiner et al., 1995). Nostri studi hanno ripetutamente mostrato, almeno per quanto concerne il controllo degli ormoni ipofisari, un deficit del sistema serotoninergico negli eroinomani depressi, non verificabile invece negli eroinomani antisociali, in quelli in cui il disturbo additivo non si associa alla comorbidità psichiatrica (Gerra et al., 1995a; 1995 b). A tale proposito, diverse segnalazioni suggeriscono che l’associazione di farmaci serotoninergici al trattamento con naltrexone possa essere vantaggiosa per migliorare l’outcome (Landabaso et al., 1998).
Altri Autori sostengono, comunque, la necessità di trattare con antidepressivi i disturbi del tono dell’umore nei tossicodipendenti ottenendo, oltre a un miglioramento dei sintomi psichiatrici, anche un ridotto ricorso alle sostanze d’abuso (Nunes et. al., 1998).
Ancora nostri studi hanno investigato il sistema dopaminergico degli eroinomani depressi, evidenziando una elevata sensibilità recettoriale post-sinaptica in queste tipologie di pazienti: tale quadro biologico può essere attribuito a una scarsa concentrazione di dopamina extracellulare e a una verosimile eccessiva funzione del transporter della dopamina (Gerra et al., 2000). Anche per questa condizione potrebbe essere ne cessaria una medicazione specifica rivolta al disturbo psichiatrico e ai suoi correlati biologici.
In questa stessa ottica è stata investigata la funzione del sistema GABAergico negli eroinomani disintossicati, con il rilievo di una stretta correlazione tra disturbi di personalità del cluster ansioso (ossessivocompulsivo) e una alterata risposta all’agonista GABA B baclofen (Gerra et al., 1998). Non è escluso che in futuro si possano individuare strategie specifiche che mettano in relazione l’intervento terapeutico con gabaergici indirizzati ai disturbi d ‘ansia.
Gli stessi studi di brain-imaging (SPECT) suggeriscono che la personalità antisociale e la depressione siano caratterizzate negli eroinomani da alterazioni specifiche dei flussi cerebrali: una generalizzata modesta riduzione dei flussi è stata osservata in tutti gli eroinomani, a confronto con i soggetti normali di controllo, mentre vere e proprie riduzioni del flusso cerebrale venivano osservate in relazione ai disturbi del tono dell’umore e all’antisocialità (Gerra et al., 1998).

Assessment individuale e temperamento
Se al disturbo da uso di sostanze non si associano disturbi psichiatrici conclamati, comunque, la necessità di un assessment individuale, che valuti gli aspetti del temperamento, del carattere e delle condizioni cliniche di confine, è essenziale per l’orientamento delle scelte del trattamento. Infatti, lo studio della funzione delle vie monoaminergiche (DA, 5-HT, NE), in eroinomani astinenti, ha mostrato correlazioni importanti tra le caratteristiche temperamentali e le risposte dopaminergiche e serotoninergiche (Gerra et al., 2000). Il temperamento novelty seeking, a questo proposito, è stato dimostrato assumere un ruolo predittivo della ritenzione in trattamento a lungo termine con i trattamenti nuovi quali la buprenorfina, anche se, all’inizio della terapia, un maggior numero di soggetti novelty seeking usciva dal protocollo (Helmus et al., 2001).

Tipologie identificate tra i cocainomani
Le alterazioni biologiche che si verificano durante l’astensione dalla cocaina, valutate durante le prime tre settimane dopo l’interruzione della sostanza, comprendono un significativo deficit serotoninergico (Haney et al., in press) ma, anche in questo caso, occorre tenere conto degli aspetti anamnestici relativi alle varie tipologie della personalità. Differenze nella funzione serotoninergica sono state osservate in relazione a tipologie di cocainomani con storia di impulsività e aggressività, più precoce esordio della dipendenza, elevata incidenza di alcoolismo patemo (Buydens-Branchey et al., 1997; 1999).
Il trattamento con desipramina ottiene un significativo miglioramento dei sintomi depressivi e dell’outcome nei cocainomani con diagnosi duale, ma non si mostra efficace in quei soggetti che sono affetti dal disturbo additivo soltanto (Carroll et al., 1995). Dunque, anche il sistema noradrenergico appare coinvolto nei substrati biologici della depressione diagnosticata tra i cocainomani, ma sembra non influire sulla compulsione per la sostanza. Sempre in questa prospettiva McDowell et al. (2000) suggeriscono di trattare i cocainomani affetti da depressione con venlafaxina, un farmaco attivo sia sul reuptake della serotonina che della noradrenalina, documentando sia un miglioramento dei sintomi psichici che una consistente modulazione dell’addiction.

Scelte mirate anche per i trattamenti con metadone e buprenorfina
Se gli interventi di psicofarmacologia selettiva richiedono di essere necessariamente mirati su specifici quadri clinici, anche il trattamento del disturbo additivo in sé, con agonisti o con antagonisti degli oppioidi, non potrà in futuro essere utilizzato in modo casuale o orientato da generiche valutazioni di gravità. A livello di indicazioni, nella pratica clinica di base, è stato suggerito di confinare il naltrexone ai pazienti meno gravi, il metadone ai più gravi e la buprenorfina ad una fascia di gravità intermedia: è facile comprendere quanto questa impostazione sia riduttiva e non tenga conto della specificità dei diversi farmaci.
Per ciò che concerne i trattamenti con stupefacenti, la tipologia di eroinomani affetti da comorbidità psichiatrica, considerata in generale, sembra rispondere meno bene al trattamento con buprenorfina (Pani et al., 2000). Diversi Autori suggeriscono che il confronto tra metadone e buprenorfina non debba essere posto tra pazienti inseriti in trattamento in modo indistinto, ma comparando specifiche tipologie di soggetti caratterizzati dal punto di vista psichico e comportamentale (Barnett et al., 2001; Fischer et al., 1999). A questo proposito, l’importanza di studi che vadano a investigare le risposte al farmaco agonista in relazione alle tipologie dei pazienti diviene sempre più evidente.
Per la tossicodipendenza certamente le aspettative dell’outcome appaiono più modeste in presenza di una diagnosi duale, ma questo non deve scoraggiare il clinico, in quanto è stato dimostrato che, in risposta ad una adeguata terapia psicofarmacologica, prescritta a fianco del trattamento mirato a contrastare il disturbo additivo, gli esiti a lungo termine non sono significativamente differenti (Saxon, Calsyn, 1995).

Interventi specifici per l’alcoolismo
Anche nel trattamento degli alcoolisti, insieme a strumenti diretti a controllare la compulsione per il bere, quali l’acamprosate, il disulfiram e il naltrexone, si è verificato che i farmaci serotoninergici (SSRI), non efficaci sulla popolazione degli alcoolisti in generale, erano capaci di ridurre il ricorso all’alcool in specifici gruppi di pazienti (Kranzler, 2000). Dati contrastanti sono stati ottenuti sin qui ma, comunque, indicano una strategia che tenga conto delle tipologie del carattere, della personalità, della familiarità e quindi della genetica dei pazienti. La sertralina e la fluoxetina sembrano essere efficaci, secondo alcuni, in quegli alcolisti che mostrano minore severità del disturbo, una ridotta componente di psicopatologia, e meno elevati rischi comportamentali (Pettinati et al., 2000). In un nostro studio, al contrario, la comparazione tra fluoxetìna e acamprosate dimostrava un miglior esito negli alcoolisti con familiarità positiva, quando veniva somministrato il farmaco serotoninergico e, specularmente, un maggior controllo del bere ottenuto con l’acamprosate nei soggetti con alcoolismo meno pesante e senza storia familiare di abuso di sostanze (Gerra et al., 1992). Tale studio è stato ripreso da JAMA in una recente review sulle indicazioni terapeutiche per l’alcoolismo emerse durante gli anni 90.

Prospettive specifiche di prevenzione della ricaduta
Da ultimo, occorre accennare ad alcune prospettive estremamente affascinanti a riguardo di differenti possibilità di prevenzione della ricaduta, connesse con le tipologie dei pazienti e, verosimilmente, con le loro caratteristiche personologiche, psichiatriche e relazionali. Infatti, nell’animale da esperimento il reinstaurarsi del condizionamento, che induce a riutilizzare la sostanza interrotta da qualche tempo (ricaduta), può essere innescato da fattori stressanti (foot-shock; digiuno) o dalla esposizione a piccole dosi della sostanza stessa (priming): ebbene, è stato dimostrato, ad esempìo, che se i farmaci serotoninergici sono capaci di impedire il ricorso all’ alcool da parte del topo che ha subito uno stress sperimentale, al contrario il naltrexone è efficace nell’inibire la ripresa del bere alcool dopo l’esposizione all’etanolo che dovrebbe sostenere il priming (Stewart et al., 2000; Shalev et al., 2001). Si può immaginare dunque, in futuro, di poter disporre di strumenti psicofarmacologici specifici che, a fronte di una accurata anamnesi e dell’identificazione di tipologie di pazienti omogenee, soprattutto in relazione alla comorbidità psichiatrica, possano contrastare vie specifiche dell’instaurarsì della ricaduta (pathways to relapse), ottenendo ciò che con interventi anti-craving standard e generalizzati non si è riuscito ad ottenere sino ad oggi.

Leave a comment

Questo sito usa Akismet per ridurre lo spam. Scopri come i tuoi dati vengono elaborati.

PAZZA ESTATE! TUTTI I CORSI ONLINE DELLA CATEGORIA "ARTI TERAPIE" AL 30% DI SCONTO! SCEGLI IL TUO! Ignora