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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Disturbi del comportamento alimentare e tossicodipendenza: Aspetti psicopatologici comuni e comorbilità
Rivista di Arti Terapie e Neuroscienze / disturbi del comportamento alimentare e tossicodipendenza

DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Disturbi del comportamento alimentare e tossicodipendenza: Aspetti psicopatologici comuni e comorbilità

di M.L. Agostinelli – M. Asti – D. Arrigo – M. Mantero

Nell’ultimo decennio sono stati condotti diversi studi atti a verificare la copresenza di Disturbi del Comportamento Alimentare ed Abuso e Dipendenza da Alcool o da Sostanze stupefacenti. Nel DSM-IV viene riportato che, in circa un terzo dei soggetti affetti da Bulimia Nervosa, è riscontrabile Abuso di Sostanze o Dipendenza e che, spesso, l’uso di sostanze stimolanti inizia nel tentativo di controllare l’appetito ed il peso. Inoltre, in rapporto ai soggetti con Anoressia Nervosa, sottotipo I, quelli appartenenti al sottotipo Il presentano più frequentemente la tendenza all’abuso di sostanze.
In generale, studi su pazienti anoressiche e bulimiche hanno dimostrato che l’abuso di alcool e sostanze, al momento dello studio o come dato anamnestico, risulta essere significativamente più elevato che nella popolazione generale (Striegel-Moore, 1993), al punto da ipotizzare che i pazienti con un Disturbo del Comportamento Alimentare (DCA) costituiscano un sottogruppo di al alcoolisti con distinte caratteristiche che sociodemografiche e diversi sintomi e decorso clinico (Suzuki, 1993). In particolare, si osserva che tale associazione risulta essere più frequente nelle bulimiche e nelle pazienti anoressiche con comportamenti bulimici che non nelle anoressiche restricter (Bailly, 1993; Hol-derness, 1994).

Altri studi speculano sul fatto che gli individui che sviluppano dipendenza verso una sostanza, sviluppino anche pattern psicologici e comportamentali che li rendono vulnerabili allo sviluppo di dipendenza verso altre sostanze (Jonas, Gold, 1987). Questa ipotesi riceve supporto empirico sia da studi che riportano che individui con iniziale DCA sviluppano in seguito problemi di abuso d’alcool e di sostanze stupefacenti e problemi di dipendenza (Beary etal., 1986; Hudson et al, 1987), sia da studi che hanno dimo-strato una correlazione cronologica inversa (Beary et al., 1986).
In realtà, la maggior parte degli studi sono stati condotti su campioni poco numerosi, altri mancano di rigorose definizioni dei disturbi: uno studio condotto su 2283 donne e 1982 uomini ha dimostrato che le percentuali hfetime per Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa erano rispettivamente 1,41% e 6,17% in donne con Dipendenza Alcoolica, mentre la Bulimia Nervosa era stata riscontrata nell’ 1,35% degli uomini alcoolisti. Lo studio conclude considerando che la maggior parte dei casi di associazione tra Disturbi del Comportamento Alimentare ed alcoolismo occorreva in contesto di un addizionale pre-esistente o secondario disturbo psichiatrico (Schuckit, 1996).
In generale, l’abuso di sostanze e di alcool viene considerato uno dei fattori prognostici negativi nell’andamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare. Un interessante studio (Wiederman et al., 1996) riporta che, indipendentemente dalle categorie diagnostiche, la severità della restrizione calorica sarebbe predittiva di abuso di amfetamine, quella di binge eating di abuso di tranquillanti e, infine, la severità di comportamenti tipo purging sarebbe predittiva dell’abuso di cocaina, alcool e sigarette.

Familiarità e trasmissione genetica
Il fatto che fattori genetici possano giocare un ruolo sia nello sviluppo di DCA, sia nell’abuso di sostanze, alcoolismo in particola-re, porta a considerare il contribu-to della genetica nella comorbidità dei due disturbi. La predisposi-zione all’alcoolismo sembra essere trasmessa geneticamente (Cotton, 1979; Sher, Walitzer, Wood, Brent, 1991): la possibilità di una predisposizione genetica è solo recentemente  oggetto  di   studio.
Inizialmente con studi su gemelli, le ricerche si sono orientate anche sulla trasmissione della predisposizione a Disturbi del Comportamento Alimentare (Kendler et al., 1991; Strober, 1991). E stata pertanto suggerita la possibilità di somiglianze biologiche o addirittura di legami tra i due disturbi.
Non sembra invece esserci differenza nella prevalenza dell’abuso di sostanze tra i familiari delle pazienti bulimiche rispetto a quelli delle anoressiche (Holderness, 1994). In realtà, uno studio condotto su pazienti con Bulimia Nervosa e sui loro parenti di primo grado ha riscontrato che la Bulimia Nervosa e la Dipendenza da Sostanze sono trasmessi in modo indipendente nelle famiglie (Kaye, 1996); un altro studio, già citato, non ha evidenziato un forte crossover familiare tra Disturbi del Comportamento Alimentare e Dipendenza da Sostanze (Schuckit, 1996). Un’altra spiegazione per la comorbidità tra DCA ed abuso viene dal fatto che le famiglie di pazienti con Anoressia Nervosa interagiscono in modo più disfunzionale rispetto alle famiglie senza individui con Anoressia Nervosa (Minuchin, Rosman, Baker, 1978; Beumont, Abraham, ArgaIl, Gorge, Glaun, 1978; Humphrey, 1986; Sargent, Liebman, Silver, 1985). I pattern familiari possono inoltre aggravare un problema psicologico o fisiologico preesistente secondo il modello di diatesi allo stress (Garner, Garfinkel, 1980) o scatenare lo sviluppo di un problema (Attie, Brooks-Gunn, 1989): ad esempio, le madri di pazienti con Bulimia Nervosa e che abusano di alcool tenderebbero ad enfatizzare l’importanza del peso, dell’esercizio fisico e dell’aspetto (Bulik, 1993). Visto che molti dei parenti di I grado di pazienti con Disturbi del Comportamento Alimentare soffrono anch’essi di Disturbi del Comportamento Alimentare o di disturbi dell’umore (Hudson, Laffer, Pope, 1982; Strober, 1982), ne consegue che le interazioni familiari, in particolare quelle che riguardano il cibo e temi correlati al peso, saranno disturbate ancora prima che il paziente sviluppi un Disturbo del Comportamento Alimentare. Le donne che appartengono a tali famiglie e sviluppano Disturbi del Comportamento Alimentare, allo stesso modo possono abusare di sostanze nel tentativo di risolvere i propri problemi. Sono quindi necessari ul-teriori studi atti a verificare l’associazione temporale tra Disturbi del Comportamento Alimentare, Abuso di Sostanze, pattern di interazione familiare e storia familiare dei Disturbi del Comportamento Alimentare e dell’Abuso di Sostanze.

La comorbidità: ASSE I
Diversi lavori riportano diagnosi addizionali di Asse I con i Disturbi del Comportamento Alimentare: le più frequenti sono l’uso di sostanze, la depressione e l’ansia (Braun, 1994). I disturbi d’Ansia e dell’Umore frequentemente recedono dopo efficace trattamento della Bulimia Nervosa (DSM IV).
L’ipotesi dell’automedicazione suggerisce che i pazienti con Disturbi del Comportamento Alimentare inizierebbero ad abusare di sostanze nel tentativo di trattare il disturbo alimentare primario, una sorta di adat-tamento ai problemi che comporta tale disturbo (Flood, 1989). Un’analoga applicazione di questa ipotesi suggerisce che gli individui depressi svilupperebbero abuso di cibo o di sostanze come automedicazione della depressione (Johnson, Larson, 1982).
D’altra parte non va dimenticato il dato che una fenomenica depressiva è stata riscontrata in individui normali sottoposti a digiuno prolungato, anche in assenza di Anoressia Nervosa; molti dei sintomi depressivi presenti in questi individui possono pertanto essere secondari alle carenze alimentari e alla perdita di peso (DSM-IV).
Di fatto sono documentate associazioni sia tra Disturbi del Comportamento Alimentare e depressione (Bulik, 1987), sia tra abuso di sostanze e depressione (Deykin, Levy, Wells, 1986). Inoltre, alcuni pazienti con Disturbi del Comportamento Alimentare, in genere con Bulimia Nervosa, sono stati trattati con successo con farmaci antidepressivi. Non è tuttavia nota la sequenza temporale nel succedersi ditali disturbi. Sebbene esista una certa aneddotica evidenza che il circolo abbuffata-comportamenti purgativi nella Bulimia Nervosa e l’emaciazione nella Anoressia Nervosa siano meccanismi compensatori per alleviare la tensione, così come lo è l’abuso di sostanze (Dunne, Feeney, Schipperheijn, 1991), gli studi che hanno tentato di identificare e paragonare gli stati emotivi o le situazioni che precipitano tali comportamenti non hanno trovato reali somiglianze. Le ricerche non hanno evidenziato che la cessazione delle condotte bulimiche esiti in un aumento dell’abuso di sostanze (Mitchell et al., 1990).
Un trial clinico randomizzato su pazienti con Bulimia Nervosa ha dimostrato che la copresenza di Dipendenza da  Alcool portava  a maggiore prevalenza di tentati suicidi, Disturbi d’Ansia, dipendenza denza da altre sostanze, con irrilevanti differenze nella gravità dei sintomi bulimici, ma con quadro psicopatologico più grave per i disturbi di Asse I concomitanti (Bulik, 1997).

La comorbidità: ASSE II
Diversi lavori hanno indagato anche il rapporto tra Disturbi del Comportamento Alimentare, Abuso di sostanze e disturbi di Asse II.
Nelle pazienti bulimiche e nelle anoressiche con comportamenti bulimici che abusano di sostanze esiste maggiore prevalenza di comportamenti caratterizzati da uno scarso controllo degli impulsi: si assocerebbero cleptomania, azioni automutilanti o autolesive (Bailly, 1993), accanto ad una più frequente codiagnosi di Asse II con il Disturbo Borderline di Personalità, con maggiore gravità sul piano psicopatologico (Bulik, 1997, DSM IV).
I Disturbi di Personalità di Cluster B sono più frequentemente riscontrati in pazienti con Abuso di Sostanze e in pazienti con Disturbi del Comportamento Alimentare ed abuso di sostanze, mentre il Cluster C è di più frequente riscontro in pazienti con solo Disturbi del Comportamento Alimentare (Grilo, 1995). I pazienti con Disturbi del Comportamento Alimentare ed almeno un Disturbo di Personalità, inoltre, mostrano maggiore suscettibilità a sviluppare dipendenza da Sostanze e Disturbi dell’Umore rispetto ai pazienti con sola diagnosi di Disturbo del Comportamento Alimentare (Braun, 1994). A supporto degli studi che mostrano alte percentuali di pazienti che abusano di alcool e  sostanze, con comportamenti impulsivi, alcuni  Autori  hanno sviluppato  il concetto di “bulimia multiimpulsiva” per un distinto sottogruppo dia-gnostico (Lacey, 1986). Questi studi potrebbero in realtà essere soggetti a errori di campionamento: i pazienti con presenza di Abuso di Sostanze e comportamenti impulsivi hanno ca-ratteristiche eterogenee, per cui la classificazione in un distinto sotto-gruppo è probabilmente prematura.
Una spiegazione per la comorbidità dei disturbi si basa sull’esistenza di una personalità che predispone certi individui a sviluppare dipendenza nei confronti di una o più sostanze (Brisman, Siegel 1984). I sostenitori di questa teoria suggeriscono che, da un punto di vista sia psicodinamico, sia comportamentale, cibo e sostanze siano equivalenti funzionali (Sinnett, Judd, Olson, 1983). Molte delle ricerche in questo campo considerano i soggetti bulimici più che quelli anoressici. Nonostante l’intrinseca ragionevolezza di questa teoria, l’evidenza empirica di una personalità “dipendente” non è conclusiva. Anche se molti studi riportano l’associazione tra fattori di personalità evidenziabili all’MMPI e abuso di sostanze (Butcher, 1989), in realtà i tentativi di isolare profili psicologici caratteristici comuni ad entrambi i disturbi non hanno avuto successo (Butterfield, LeClair 1988; Kagan, Albertson, 1986; Hatsukami, Owen, Pyle, Mitchell, 1982). I ricercatori ed i clinici sono in accordo comunque sul fatto che l’impulsività è un tratto psicopatologico chiave sia nella bulimia, sia nell’abuso di sostanze (Garfinkel, 1980). Altri sostengono che entrambi i disturbi siano forme di abuso di sostanze psicoattive.

Aspetti psicopatologici comuni e teorie unificanti
Le ipotesi eziopatogenetiche dei Disturbi del Comportamento Alimentare sono molteplici e rispondono ad orientamenti ora psicogenetici ora organogenetici. Un’ipotesi recente e suggestiva è quella dell’Addiction Model (traducibile con “Modello dell’Abuso e Dipendenza”) secondo il quale i comportamenti bulimici, in particolare, sarebbero assimilabili a quelli legati all’abuso e alla dipendenza da sostanze; tali comportamenti, inoltre, vengono considerati una manifestazione di una generica predisposizione all’abuso di sostanze.
Tra i Disturbi del Comportamento Alimentare e quelli classificati secondo i criteri del DSM-IV come Abuso di Sostanze e Dipendenza da Sostanze è in effetti possibile ritrovare una serie di analogie sia su un piano sintomatologico sia comportamentale. Ad esempio, le pervasive preoccupazioni legate al cibo, alla dieta ed al controllo del peso possono determinare non solo un importante dispendio di tempo, ma dare origine a quadri di gravità tale per cui si verifica l’interruzione o la riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative, così come avviene nelle tossicodipendenze o nell’alcolismo. Ancora, in questi soggetti la ricerca compulsiva del cibo, la perdita di controllo sull’alimentazione, la dipendenza e l’incapacità, nonostante il desiderio ed i tentativi infruttuosi, di fermare tali comportamenti, determinano una grave sofferenza legata alle conseguenze sia psicologiche sia mediche, condizione riscontrabile anche nei disturbi legati all’uso di sostanze. La segretezza con cui tali comportamenti vengono attuati, la negazione della gravità degli stessi e l’ambivalenza verso il trattamento  con  l’alto rischio  di ricadute, sono altre caratteristiche in comune fra i due  disturbi. Infine, anche il cibo, come le sostanze stupefacenti, viene utilizzato dal paziente per regolare il proprio stato emotivo e diminuire lo stress. Diversi lavori presenti in letteratura sostengono tale modello di lettura del fenomeno anoressico-bulimico; già Fenichel ad esempio, da un punto di vista psicanalitico, parlava di tossicomania alimentare: dipendenza dal cibo e dipendenza da sostanze, sostiene l’Autore, si differenziano solo per l’oggetto tossicofilico, mentre sono accomunati dalle caratteristiche di personalità; Hardy e Waller (1988) sottolineeranno come punti in comune l’analogia nell’irrefrenabilità del desiderio, nell’esperienza di euforia che accompagna il consumo del cibo e delle sostanze stupefacenti e nella crescente incidenza dei due disturbi. Altri autori invece, come per esempio Vandereycken (1990), evidenziano un altro aspetto dei Disturbi del Comportamento Alimentare: esisterebbe una dipendenza dallo stato di restrizione alimentare (starvation addiction) e non da una sostanza materiale rappresentata dal cibo. L’addiction model, quindi, può essere eventualmente utilizzato in senso traslato, e non in senso proprio: anche nel paziente bulimico, come nell’ anoressico, lo scopo principale e la reale fonte di piacere e soddisfazione risiederebbero infatti nell’attività mentale o comportamentale diretta al controllo del peso e dell’aspetto fisico. Inoltre, nel rapporto che il soggetto bulimico ha con il cibo, non si riscontrano in modo specifico alcune caratteristiche delle sindromi in cui vi è dipendenza da sostanze chimiche, come, ad esempio, il fenomeno della tolleranza. Un gruppo di ricerche approccia l’addiction model da una prospettiva di  tipo fisiologico, prendendo in considerazione l’associazione tra Disturbi del Comportamento Alimentare e una varietà di neurotrasmettitori e neuromodulatori quali Serotonina, Norepinefrina, Colecistochinina, oppioidi e Peptide YY (Kaye, Weltzin, 1991; Marazzi, Luby, 1986): la maggior parte di questi lavori ricerca motivazioni fisiologiche al circolo binge-purge della Bulimia Nervosa, per cui una spiegazione è che tale meccanismo, se prolungato nel tempo, altera il sistema neurotrasmettitoriale che controlla fame e sazietà e, del resto, questo squilibrio cronicizza il circolo vizioso bulimico con le alterazioni dell’umore che lo accompagnano. In alternativa, gli individui possono essere più predisposti a sviluppare Bulimia Nervosa se preesiste un disturbo nel controllo dell’appetito o del peso, che può essere ricondotto ad un problema nella modulazione di monoamine o neurotrasmettitori. Un atteggiamento critico nei confronti delle interpretazioni basate sull’addiction modelè stato espresso da Fairburn(l995). E largamente ac-cettato, infatti, che le caratteristiche che definiscono la dipendenza chimica o la tossicomania sono tolleranza, dipendenza fisica e astinenza, craving e perdita di controllo nell’uso della sostanza. Nessuna di queste definisce la natura dell’abbuffata in casi di Bulimia Nervosa. Considerando il concetto di “craving”, questo è definito come “desiderio irresistibile”, ma non c’è evidenza che i pazienti affetti da Disturbi del Comportamento Alimentare esperiscano il craving come diretto risultato biochimico del consumo di un particolare nutriente “tossico”: esiste scarso effetto “carboidrato specifico” sia sull’abbuffata, sia sull’umore, sia sul livello ematico di Prolattina, ormone della crescita e Cortisolo (Turner, 1991). Inoltre, i pazienti con Bulimia Nervosa  non Consumano preferenzialmente carboidrati durante l’abbuffata: in uno studio controllato è stato dimostrato come la selezione di macronutrienti fosse sovrapponibile tra il gruppo di pazienti con Bulimia Nervosa e il gruppo di soggetti sani, mentre l’unica differenza consisteva nella quantità di cibo consumata (Walsh, 1993).
Il concetto di “perdita di controllo” è la caratteristica peculiare della classica teoria dell’alcoolismo: l’ingestione di alcool scatenerebbe una reazione biochimica incontrollabile che porterebbe il soggetto a continuare a bere, al di là della propria scelta, sebbene siano comprese le conseguenze negative. Anche i soggetti che si abbuffano spesso riportano che l’ingestione di una minima quantità di cibo possa “scatenare 1’ abbuffata”. In ogni caso, ricerche sperimentali hanno in parte dimostrato questo assunto comunemente accettato, e solo per la dipendenza alcoolica, dove risulta chiaro che l’autoregolazione del consumo di alcool è influenzata in modo critico da processi di apprendimento sociale, inclusi fenomeni contingenti di rinforzo operante e aspet-tative sull’effetto dell’alcool. Anche se la severità della dipendenza fisica può interagire con contingenze psicosociali nella regolazione del consumo di alcool, l’ingestione di una maggiore quantità di alcool, da sola, non scatena necessariamente il bere incontrollabile. I dati indicano che i pazienti con Bulimia Nervosa non sempre necessariamente perdono il controllo abbuffandosi e violando le regole di restrizione alimentare con l’ingestione di cibi ad alto contenuto di zuccheri o di grassi, soprattutto se sanno di non poter  ricorrere a tecniche  di controllo. Inoltre, ci si potrebbe chiedere quanto sia realmente pa-ragonabile l’enorme quantità di cibo ingerito in un’abbuffata con la quantità di sostanze d’abuso utilizzate.
Da questa prospettiva, l’addiction model applicato ai DCA potrebbe essere un esempio dell’estensione senza fine del concetto di addiction, utilizzato di volta in volta per spiegare qualsiasi forma di “comportamento abituale”, compresi sesso, lavoro, ecc. Ad esempio, il comportamento dei pazienti con Anoressia Nervosa di sottotipo I, che non si abbuffano, è spiegato come sta rvation addiction: il paradosso di come un soggetto possa essere simultaneamente dipendente dall’uso e dal non uso di una so-stanza, come nel caso dei pazienti con Anoressia Nervosa dì sottotipo II in cui ricorrono le abbuffate, sottolinea come il concetto di addiction venga adattato in modo superficìale ad una quantità di disturbi del comportamento.
Allo stato attuale delle ricerche non dunque è possibile affermare che i Disturbi del Comportamento Alimentare sottendano agli stessi meccanismi biologici ed eziopatogenetici di quelli ipotizzabili nelle tossicodipendenze o nell’ alcoli-smo.

Considerazioni conclusive
Nonostante quanto detto finora, appare giustificato e condivisibile un atteggiamento cauto e possibilistico nel considerare gli aspetti chimici simili e le analogie diagnostiche tra queste due grandi aree della clinica psichiatrica: l’area dell’abuso e della dipendenza da un lato e quella dei Disturbi del Comportamento Alimentare dall’ altro. Potrebbe trattarsi di una relazione meno pregnante di quanto si vorrebbe osservare? Per rispondere re, ci sembra interessante considerare alcuni aspetti del problema sollevati da Fairburn (1995). L’Autore sottolinea innanzitutto la necessità di prestare attenzione nella lettura dei dati della letteratura da cui emerge un’ alta frequenza di associazione tra Disturbi del Comportamento Alimentare e tossicodipendenza o abuso alcolico. La popolazione potrebbe essere selezionata e cioè, suggerisce l’Autore, è possibile pensare che giungano più facilmente all’osservazione psichiatrica quelle pazienti in cui al Disturbo del Comportamento Alimentare si associ l’abuso di sostanze. Inoltre, considerando il dato che riporta maggiore prevalenza di Dipendenza da Sostanze nei pazienti con Disturbi del Comportamento Alimentare, è necessario non trascurare il fatto che, in generale, nei pazienti psichiatrici si verifica un maggior consumo di sostanze. Infine, studi sulle famiglie di pazienti affetti da Disturbo del Comportamento Alimentare hanno concluso che, anche in questo caso, l’associazione non sarebbe specifica: il più frequente riscontro di abuso alcolico nei familiari risulta pressoché pari a quello dei familiari di soggetti affetti da altre patologie psichiatriche. Va infine aggiunto che anche nel DSM-IV viene riportata una comorbidità tra i Disturbi Alimentari e l’abuso di alcool o di sostanze; in particolare viene sottolineato che nell’ anoressia di tipo binge eating/purging, più che nella restricter, è frequente il riscontro di altre condizioni di minor controllo degli impulsi quali appunto l’abuso di alcool o di stimolanti; per i soggetti affetti da Bulimia Nervosa viene riportato il dato che, in un terzo circa dei casi, si riscontra anche abuso o dipendenza da alcool o stimolanti; questi ultimi sarebbero utilizzati per il controllo dell’appetito e del peso. Infine i pazienti con Disturbi del Comportamento Alimentare è frequente il riscontro di abuso di sostanze quali amfetamine, diuretici, lassativi ed emetici utilizzate come fattore di controllo del peso corporeo.

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