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De l’insertion santé et prévention-substance utiliser trouble et comorbidités psychiatriques : notes et perspectives thérapeutiques ciblées
Rivista di Arti Terapie e Neuroscienze / disturbance from use of substances and comorbilita eval nods and perspectives therapeutic target 2

De l’insertion santé et prévention-substance utiliser trouble et comorbidités psychiatriques : notes et perspectives thérapeutiques ciblées

par g. Gerra, Za a., g. Moi, m. Bussandri, c. Bubici (C
entro Studi T.A. Farmacotossicodipendenze SER. USL de Parme)

la relation entre les troubles psychiatriques et des troubles de s
ostanzeLa compte tenus du fait qu’additif (addiction et/ou toxicomanie) peut être associée liée un trouble psychiatrique de plus en plus faire valoir tant au niveau national scientifique que parmi ceux qui traitent directement avec les toxicomanes et les alcooliques. Si dans le passé, il était possible de liquider des troubles psychiatriques goguenards des toxicomanes comme de simples conséquences de la prise de substances psychoactives,

ces derniers temps un nombre croissant de documents de preuve comment, dans plusieurs histoires cliniques psychiatriques le trouble peut précéder, associer ou réalisation de substance, qui constitue entre les deux conditions, rapporte que peut être, de temps en temps, lien de causalité ou simple Association de soins à domicile (Rounsaville,
Luthar, 1993). Il faut savoir comment associer à substance troubles n’est pas toujours un cadre psychiatrique Patent : plus souvent ces conditions cadres « borderline », c'est-à-dire intermédiaire entre les difficultés relationnelles et capricieux, nature psychopathologique entrant dans une implication et un équilibre possible avec la prise de drogue, étant modifiées, cristallisé ou conduit à de longues périodes de latence dans l’histoire, allant de l’adolescence à l’âge adulte (Gerra, 199
4). En ce sens, grande attention doit être portée, d’un point de vue clinique, la séquence chronologique avec laquelle vous avez des troubles mentaux et les additifs (Kaye et al., 1998) : en effet, l’apparition des symptômes psychotiques suit immédiatement la prise de psychostimulants n’a pas la même signification des mêmes symptômes qui apparaissent trois mois après la prise de cocaïne. Toutes les substances toxicomanogènes sont capables de « simuler » des troubles psychiatriques et de double diagnostic est placé trop près de la période de retrait, il y a un risque d’une surévaluation des taux de comorbidité psychiatrique
. Également en ce qui concerne les études sur la comorbidité psychiatrique, nous ne pouvons pas assimiler les diagnostics donnés aux patients au cours de leur vie (à vie) avec celles mises en œuvre directement sur les patients au mom

ent de l’étude (en cours). L’incidence des troubles psychiatriques chez les patients avec s
ostanzeUna récente évaluation trouble chez les personnes traitées pour toxicomanie, selon les critères du DSM, a révélé la présence également d’importantes différences entre les sexes dans pourcentages obtenus et met en évidence, toutefois, un cluster dramatique des troubles de la personnalité, anxiété, troubles et l’humeur de l’échantillon étudié (Comptom et coll., 2000). Une étude sur le sujet en traitement à la méthadone, publié sur les Archives (Brooner et coll., 1997) montre qu’environ 48 % des sujets mâles étudiés et 47 % des femmes souffrent de troubles psychiatriques.
Les pourcentages de l’axe I et axe maladies identifiées par Brooner mettre en évidence une prévalence de la dépression chez les femmes (24 % contre 9 %) et trouble de la personnalité antisociale chez les sujets masculins (40 % contre 15 %). Voyante sont également à vie des différences de diagnostic par rapport au diagnostic effectués au moment d
e l’étude. Un examen de la comorbidité psychiatrique au sein d’une unité des pourcentages beaucoup plus élevés indiquant le retrait des troubles psychiatriques, ce qui reflète le fait que l’évaluation derrière le retrait conduire à une surestimation des troubles mentaux chez ces patients (Craig, bon, 1993). Même dans des populations de cocaïne toxicomanes ont été mis en évidence un pourcentage élevé de diagnostic mixte, où la prévalence du trouble de la personnalité antisociale parmi les diagnostics de durée de vie. Au contraire le diagnostic ne semble pas emporter numériquement en temps opportun diagnostic où l'on rencontre le plus de troubles affectifs et de phobies (Halikas et coll., 1994). Proportion non négligeable au total plus de dépression et idées suicidaires décelable dans les cocaïnomanes sans qu’il soit possible de vérifier qui est le lien de causalité entre ces troubles et de la cocaïne.
Pour dire que le diagnostic doit être en mesure de vérifier les deux double de caractéristiques historiques réels que des troubles psychiatriques ont précédé la perturbation au moins 6 mois, ou d’utiliser de substances que les critères de diagnostic ont été observés sur une période de abstention de la drogue qui se prolonge pendant 6 mois. Dans le cas où ces critères sont pris en compte, ils seront incompatibles Diagnostics posés précédemment non dans un pourcentage supérieur à 75 % (Kadden et coll., 1994). Psychiatrique

besoin d’interventions comorbidité et miratiL
a de combiner les types de patients avec un traitement spécifique est particulièrement aigu dans le contexte clinique qui prend en charge de la dépendance et puisse maximiser les avantages thérapeutiques grâce à un évaluation individuelle des patiente (Boyarsky, McCance, 2000). Mais le patient-traitement machting est particulièrement difficile en ce qui concerne les inhomogénéités des échantillons étudiés, les méthodes de traitement, non standard, et les traitements prescrits et drogues toxicomanogènes se chevauchent. Ces difficultés sont exprimées par qui (Gastfriend et coll., 2000) répertorie les difficultés pour le positionnement correct des patients à des traitements spécifiques. Un des plus grands défis qui empêche si l'on considère les patients toxicomanes selon types caractérisés par comorbidité psychiatrique ou nécessitent une évaluation individuelle, est la notion de la toxicomanie comme un syndrome isolé sur son propre, soutenu par la situation biologique qui est définie par le tractus ipodopaminergico Blum (Blum et al., 1995). Si cette visi
on unifiée de la toxicomanie a sa propre légitimité scientifique et un certain commentaires cliniques, troubles liés à une substance ne peuvent être interprétés avec un mode uniformes impliquant un aplatissement diagnostiques et thérapeutiq
ues. En revanche, dépendance à une substance doit être caractérisée et analysée si complexe et spécifique, d’une série de conditions psychologiques et comportements associés à la maladie. Une sorte de pato-plasticité voit le syndrome de carence Blum profils récompense varié prennent quand la nouveauté de l’État à la recherche, l’impulsivité qui ne pas reporter l’utilisation de la gratification, la sensibilité et l’ennui, vous associer les connotations des troubles de la personnalité ou de l’axe j’ai psychopathologie. Dans ces conditions, le dysfonctionnement du tractus dopaminegico qui semble responsable de la RDS on additionne les éventuelles altérations biologiques associées à des troubles psychiatr

iques. Psicobiologiche types de patie
nts : effets sur la clinicaA contre ce
tte pratique initiales série encore inexplorée et dense de neuroormonali associée à des altérations, des études ont commencé à étudier la structure biologique de types particuliers de les patients toxicomanes avec comorbidité psychiatrique. Le type des toxicomanes ayant des antécédents de dìsordini de conduite et d’ìperattività montre, par exemple, une altération de la sensibilité alpha-adrénergique qui ne semble pas être associée à l’histoire des médicaments, mais plutôt avec des personnalités antisociales (Gerra et coll., 1994). Tout récemment, a a fait ses preuves du point de vue qui vise à traiter la cocaïne toxicomanes avec les Psychostimulants, selon l’histoire clinique du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité : un traitement direct de fixer le sous-jacent patient et la relation de ces troubles avec la cocaïne, plutôt que pour lutter contre la consommation de cocaïne en soi (Levin et al., 1998 ; Gossop et al., 1995). Nos études ont montré à maintes reprises, au moins quant à la surveillance des hormones hypophysaires, un déficit du système sérotoninergique dans héroïnomanes lors héroïnomanes, antisociales, déprimés invérifiable plutôt dans ceux où le bruit additif pas lié à une comorbidité psychiatrique (Gerra et al., 1995 a, 1995 b). À cet égard, plusieurs rapports suggèrent que la liaison des médicaments sérotoninergiques au traitement par naltrexone peut être bénéfique pour améliorer les résultats (Landabaso et coll., 1998). D’autres
auteurs soutiennent, toutefois, la nécessité de traiter les troubles de l’humeur avec des antidépresseurs chez les toxicomanes se, ainsi que l’amélioration des symptômes psychiatriques, même une réduction de la dépendance sur les drogues d’abus (Nunes et. Al., 1998).
Pourtant, nos études ont étudié le système dopaminergique de l’héroïne toxicomanes sont enfoncées, mettant en évidence une sensibilité des récepteurs post-synaptiques dans ces types de patients : les signes biologiques peuvent être attribués à un manque de concentration de dopamine extracellulaire et fonction transporteur de dopamine excessive à une probable (Gerra et coll., 2000). Cette condition peut être requis de médicament spécifique accordée aux troubles psychiatriques et sa biologique met en corrélation
. Dans la même veine a été étudié la fonction du système GABAergique dans héroïnomanes detoxed, avec une forte corrélation entre la réponse altérée à agoniste et troubles de la personnalité anxieuse cluster (ossessivocompulsivo) GABA B baclofène (Gerra et coll., 1998). Il est possible qu’à l’avenir, vous pouvez identifier des stratégies précises qui relie une intervention thérapeutique avec des interneurones ciblant les troubles d’anxié
té. Les mêmes études d’imagerie cérébrale (SPECT) suggèrent que personnalité antisociale et la dépression sont caractérisés par des altérations particulières en débit cérébral : une réduction modeste de toxicomanes généralisés de héroïne en flux a été observée dans l’ensemble les héroïnomanes, comparées aux sujets de contrôle normaux, alors que les réductions de débit réel cérébral ont été observées en ce qui concerne les troubles de l’humeur et antisociality (Gerra et coll., 1998)

. Une évaluation individuelle et trou
ble temperamentoSe substance ne sont pas associés des troubles psychiatriques sont détectés, toutefois, la nécessité d’une évaluation individuelle, en examinant des aspects de tempérament, de caractère et de conditions cliniques la frontière est essentielle pour guider les choix de traitement. En fait, l’étude des voies respiratoires function monoaminergiche (FROM, 5-HT, nord-est), héroïne toxicomanes abstinents, ont montré des corrélations significatives entre dopaminergiques et sérotoninergiques caractéristiques capricieux et réponses (Gerra et coll., 2000). La nouveauté de tempérament qui cherchent, à cet égard, il a été démontré pour diriger la rétention Predictor au traitement à long terme avec les nouveaux traitements comme la buprénorphine, même si, au début du traitement, un plus grand nombre de sujets nouveauté en cherchant sur le protocole (Helmus et al., 2001). Les types

identifiés parmi les altérations biologi
ques cocainomaniLe qui surviennent lorsque l’abstention de la cocaïne, estimée pendant les trois premières semaines après l’arrêt de la substance, comprennent un important déficit sérotoninergique (Haney et al. ., sous presse), mais, encore une fois, il est nécessaire de prendre en compte les aspects historiques relatives aux différents types de personnalité. Différences en fonction de sérotonine ont été observées en fonction des types de cocaïnomanes avec une histoire de l’impulsivité et l’agressivité, la plupart précoce de dépendance, un taux élevé d’alcoolisme Florin (Buydens-Branchey et al., 1997, 1999). Tr
aitement avec de la désipramine atteint une amélioration significative des symptômes dépressifs et résultat dans cocaïnomanes avec double diagnostic, mais n’est pas efficace chez les sujets souffrant de la maladie seulement additive (Carroll et al., 1995). Par conséquent, même le système noradrénergique semble impliqué dans des substrats biologiques de la dépression diagnostiquée chez les cocaïnomanes, mais il ne semble ne pas affecter la contrainte de la substance. Toujours dans cette perspective, McDowell et al. (2000) suggère pour traiter la cocaïne toxicomanes souffrant de dépression avec la venlafaxine, un membre actif de drogue que les deux le recaptage de la sérotonine de norépinéphrine, documenter les deux une amélioration substantielle dans la modulation de symptômes psychi

ques de la dépendance. Cible de choix pour les traitements à la méth
adone et des interventions sélectives psychopharmacologie buprenorfinaSe doivent être ciblés sur des tableaux cliniques spécifiques, même la traiter nécessairement l’additif proprement dit, avec des agonistes ou avec les antagonistes opioïdes, seront utilisés à l’avenir au hasard ou générique axé sur des évaluations de la gravité. Au niveau des directions de base dans la pratique clinique, il a été suggéré de limiter les patients naltrexone avec moins grave, plus grave et la méthadone à la buprénorphine à une bande de sévérité intermédiaire : il est facile de comprendre comment cette approche est réductrice et non en tenant compte des spécificités des différents
médicaments. En ce qui concerne les traitements avec des médicaments, le type d’héroïnomanes avec comorbidité psychiatrique, considérée en général, semble répondent moins bien au traitement par la buprénorphine (Pani et coll., 2000). Plusieurs auteurs suggèrent que la comparaison entre la méthadone et la buprénorphine doit être placée entre les patients recrutés dans traitement tellement indistinct, mais en comparant des sujets caractérisés par une perspective psychologique et comportemental (particuliers Barnett et al., 2001 ; Fischer et al., 1999). À cet égard, l’importance des études qui examinent les réponses aux agonistes en ce qui concerne les types de patients devient de plus en plus évident. Pour la toxicoman
ie certainement aux attentes de résultats apparaissent plus petits en présence d’un double diagnostic, mais cela ne doit pas dissuader le clinicien, comme il a été démontré que, en réponse à une thérapie appropriée, activité psychopharmacologique, prescrit pour à côté du traitement ciblé pour contrer les résultats à long terme, bruit additif ne sont pas significativement différente (Saxon, Calsyn, 1995). Interventions

spécifiques pour l’alcoolismoAnche dan
s le traitement des alcooliques, ainsi que des instruments directs pour contrôler la compulsion à boire, tels que l’acamprosate, disulfiram et naltrexone, qui a eu lieu les médicaments sérotoninergiques (ISRS), pas efficaces en général, la population d’alcooliques ont été capable de réduire la consommation d’alcool chez les groupes de patients spécifiques (Kranzler, 2000). Des rapports contradictoires ont été obtenus jusqu'à présent mais, cependant, suggèrent une stratégie qui prend en compte les types de caractère, de personnalité, de familiarité, puis de la génétique des patients. Sertraline et la fluoxétine semblent être efficace, selon certains, dans ces alcooliques qui montrent la plus faible gravité de la maladie, élément réduit de psychopathologie et moins les risques comportements (peigné et coll., 2000). Dans notre étude, en revanche, la comparaison entre fluoxetìna et l’acamprosate a montré un meilleur résultat chez les alcooliques avec familier positif, quand il a été donné le médicament et, inversement, commande sérotoninergique de boire avec l’acamprosate dans l’alcoolisme moins lourde et sans antécédents familiaux de toxicomanie (Gerra et coll., 1992). Cette étude a été prise de JAMA dans une étude récente sur les indications thérapeutiques pour l’alcoolisme fait surface dans les année

s 90. Perspectives préventives spécifiques de ricadut
aDa Enfin, il est nécessaire de mentionner certains points de vue extrêmement fascinants à sur les différentes possibilités de prévention de la rechute, associés avec les types de patients et, éventuellement, avec leurs traits de caractère, compétences psychiatriques et sociales. En fait, dans les animaux modèles la restitutio in integrum de conditionnement, ce qui provoque la réutiliser la substance s’est arrêtée pendant un certain temps (rechute), peuvent être déclenchées par des facteurs stressants (choc ; jeûne) ou par l’exposition à de faibles doses de substance (amorçage) : Eh bien, il a été démontré, par exemple, que si les médicaments sérotoninergiques sont capables de prévenir la consommation d’alcool par les rats ayant subi une expérimentale de la contrainte, contrairement à la naltrexone est efficace pour inhiber la reprise des boire de l’alcool après exposition à l’éthanol qui devrait soutenir l’amorçage (Stewart et al., 2000 ; Shalev et coll., 2001). Vous pouvez l’imaginer puis, à l’avenir, à fournir des outils spécifiques qui une anamnèse précise psychopharmacologie et l’identification des types homogènes de patients, en particulier en ce qui concerne la comorbidité psychiatrique, peut compteur instaurarsì voies de rechute spécifiques (voies à la rechute), obtenir qu’avec anti-envie standard et généralisée n’a pas réussi à obtenir jusqu'à présent.

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