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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Lo psichiatra e le tossicodipendenze Rilievi storici e prospettive
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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Lo psichiatra e le tossicodipendenze Rilievi storici e prospettive

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Introduzione
Le tossicodipendenze si sono imposte violentemente nel contesto sociale e culturale italiano degli anni ottanta, inducendo profondi cambiamenti ai diversi livelli della realtà sanitaria e assistenziale del nostro paese che tuttora perdurano. Purtroppo, la classe medica italiana si è rifiutata – all’inizio

dell’epidemia di consumo delle più svariate sostanze – di considerare tale comportamento come una patologia di chiara pertinenza psichiatrica, arrivando spesso a stigmatizzarlo solo moralisticamente. Tale approccio finiva, in breve tempo, per colludere con il riduzionismo di buona parte della classe politica e dell’opinione pubblica italiana. Il fenomeno veniva sempre più connotato, infatti, ora come “vizio” dai contorni esclusivamente sociali, ora come attributo collaterale di problemi da trattare prioritariamente in contesti ideologico-politici.
Nonostante il rapido espandersi dei comportamenti di abuso e dipendenza e i loro effetti sul piano sanitario e sociale, tale approccio ha dunque impedito – per lungo tempo – di sviluppare una chiara consapevolezza del fatto che i disturbi da uso di sostanze rappresentano, invece, una patologia del comportamento che investe “a macchia d’olio” sia la dimensione biologica che quella psicosociale della persona coinvolta.

Le conseguenze di un approccio al fenomeno
La patologia da comportamento tossicomanico, e la rapida progressione degli effetti negativi dell’uso di sostanze sull’unità soma-psiche, si manifesta drammaticamente nel continuo deteriorarsi dei rapporti sia con la sostanza, sia con l’ambiente circostante – in primis la famiglia. Ne consegue la necessità, quindi, di un intervento radicale – specifico e specialistico – che tenga conto di tutti i fattori interagenti e delle conseguenze che mano a mano si evidenziano e, soprattutto, si complicano col passare del tempo.
I limiti dell’approccio alle dipendenze testé citati hanno prodotto gravi ritardi nello sviluppo di quelle competenze professionali che ci derivano dai risultati scaturiti dalla ricerca scientifica condotta a livello internazionale nel campo dei disturbi da uso di sostanze, sia in relazione agli aspetti neuropsicobiologici dell’interazione “droga-cervello”, sia per quanto riguarda la classificazione diagnostica delle patologie correlate.
Sotto la pressione di un’opinione pubblica sostanzialmente disinformata, anche il necessario approfondimento sul tema delle molteplici modalità di trattamento a disposizione si è rivelato un’occasione perduta per quanto riguarda la possibilità di valorizzare il ruolo della psichiatria e dello psichiatra in quest’area.
Oggi, forse, tale percorso comincia a subire una lenta revisione: ciò sta avvenendo soprattutto in relazione all’interesse crescente per la comorbidità psichiatrica nelle tossicodipendenze – la cosiddetta «doppia diagnosi» – che porta inevitabilmente ad un più serrato riconoscimento del ruolo che la psicopatologia svolge primariamente nell’induzione del ricorso alle sostanze con modalità spesso autocurative di altre sofferenze o, sull’altro versante, che le sostanze svolgono nel sollecitare la vulnerabilità individuale ad esprimersi come disagio psichico. L’istituzione dei Servizi per le Tossicodipendenze (SerT) – e la loro collocazione all’interno del Sistema Sanitario Nazionale – ha portato sempre più gli operatori a confrontarsi con tali problemi recuperando, almeno parzialmente, la necessità di anivare ad una primaria diagnosi psicopatologica della tossicodipendenza (fino a pochi anni fa dai più negata radicalmente!) e ad istituire protocolli diagnostico-clinici coerenti con la nosografia internazionale attualmente a disposizione in campo psichiatrico (vedi l’impiego massiccio del DSM IV in tutti i campi della sofferenza psichica!).
L’assenza, fino ad oggi, di un preciso iter formativo – sia a livello preche post-laurea – non facilita di certo la formazione degli operatori sanitari e psicosociali inseriti in questi anni nei Servizi per le Tossicodipendenze. L’istituzione, anche in Italia, di una sottodisciplina che assimili la Medicina e la Psichiatria delle Dipendenze («Addiction Psychiatry», secondo la terminologia dell’Associazione Americana di Psichiatria – APA) potrebbe rappresentare – in analogia con quanto avviene in altri paesi – un’acquisizione importante. Tuttavia, resta ancora da definire se il paradigma ditale branca debba essere interdisciplinare o squisitamente psichiatrico.

Alcune riflessioni in tema di “risposte al fenomeno”
La complessità e la vastità del fenomeno richiede, in questo campo, un riconoscimento costante dell’importanza e della validità di interventi anche non strettamente inquadrabili nella prassi psichiatrica.
Il contributo delle comunità terapeutiche, del privato sociale “no profit” e del volontariato che operano nelle più diverse realtà della tossicodipendenza, ha infatti allargato la dimensione terapeutica su confini dove le distanze tra intervento sanitario e intervento socio-assistenziale sono meno definite e i luoghi della terapia meno esclusivi.
Le diverse tecniche di trattamento a disposizione – da quelle farmacologiche a quelle psicoterapeutiche a quelle psicosociali e riabilitative – non sono infatti più identificabili come modelli rigidi erogabili esclusivamente dal Servizio Sanitario Nazionale, ma piuttosto come strumenti che, di volta in volta, possono essere adattati al progetto terapeutico necessario per ogni singolo paziente e realizzati da protagonisti diversi, meglio se in collaborazione tra loro. Inoltre, la messa in opera di risposte complesse e il più possibile integrate segue a distanza ravvicinata l’emergere o il consolidarsi di nuovi fenomeni: basti ricordare, a questo proposito la diversificazione delle problematiche avvenuta nel corso degli ultimi venti anni e conseguente:

  • ora alla comparsa delle patologie HIV-correlate,
  • ora alla crescita e all’estendersi del consumo di droghe sintetiche a basso costo,
  • ora allo sviluppo di nuove forme di dipendenza (gioco d’azzardo, dipendenze alimentari o altri disturbi nell’area dell’impulsività, etc.).

Le esigenze di un più corretto impiego delle risorse finanziarie a disposizione per la sanità e l’assistenza, nonché percorsi organizzativi dei Servizi maggiormente improntati alla professionalità e alla qualità delle prestazioni erogate sembrano facilitare, oggi, il recupero della dimensione clinica e terapeutica della psichiatria in questo campo.
Un solo esempio può valere per tutti: la rilevante esperienza compiuta dall’area della riabilitazione psichiatrica, con tutto il patrimonio che questo filone ha potuto rappresentare nel corso dell’ultimo ventennio, ben si colloca come paradigma di riferimento anche per il settore delle tossicodipendenze.
Inoltre, il contributo che la ricerca scientifica in ambito psichiatrico può dare al miglioramento progressivo dell’area delle tossicodipendenze si rivela fondamentale per non ripetere errori che la psichiatria ha affrontato con fatica – e poi risolto – e che le tossicodipendenze non dovrebbero certo ripercorrere.
Tra i settori più importanti da sviluppare oggi in questo campo non si possono trascurare:

  1. Le problematiche inerenti la prevenzione dei comportamenti «a rischio»: oltre ai tossicodipendenti, sono soprattutto i pazienti psichiatrici più gravi – in primis, gli psicotici e i bipolari – a risultare oggi particolarmente vulnerabili all’assunzione delle sostanze.
  2. L’attenzione specifica ai problemi dell’infanzia e dell’adolescenza come terreno primario di sofferenza e di frequente induzione di precoci avvicinamenti alle sostanze.
  3. Uno studio attento delle interazioni fra trattamenti: medici (sostitutivi o antagonistici), infettivologici e psicofarmacologici destinati al controllo della sintomatologia psichiatrica nelle condizioni di comorbidità.
  4. Il ruolo sempre più centrale della famiglia come risorsa nella terapia e nella prevenzione a lungo termine delle ricadute.

Conclusioni
Le risorse da mettere in gioco nella parziale riformulazione, e nel rafforzamento, dell’approccio “medico-psichiatrico” alle dipendenze sono molteplici, ma i vantaggi ditale sviluppo sono indiscutibili.
In primo luogo, ne potrà derivare un contributo importante allo sviluppo di quella identità culturale degli operatori dei SerT necessaria ad una disciplina che, legittimata sul piano normativo dalle leggi di costituzione dei Servizi per le Tossicodipendenze, ancora manca di un solido impianto dottrinario, sia nei suoi aspetti teorici che operativi.
Secondariamente, una più solida professionalizzazione degli operatori e dei Servizi non potrà che ricadere a beneficio dei pazienti che soffrono di questi disturbi e che, a tutt’oggi, vedono ancora troppa disparità nelle opportunità messe a loro disposizione.
Infine, certamente la tossicodipendenza rappresenta oggi un’area aperta a molteplici contributi, ma sembra che essa domandi allo psichiatra soprattutto una serie di risposte forse maggiore rispetto ad altre discipline limitrofe: sono sicuro che, in cambio, ne potrà ricevere un arricchimento di particolare spessore e di inesauribile valore clinico.

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